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第25章

真武汤
(仲景)
治少阴伤寒,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。或咳或呕,或小便利(伤寒脉沉细,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日利而渴者,为少阴证。凡人寤则气行于阳周扬水,湿筋惕肉,振振欲擗地,气虚恶寒(汗出过多则心悸,汗为心液,汗去心虚,如鱼失水则跃也;水停心下亦心悸,心属火,火畏水,故悸也。虚阳内动,故头眩;汗多则液少,不能荣养筋肉,故筋惕惕而跳,肉而动也;振振欲擗地者,亡阳无奈,欲擗地而入也。程郊倩曰:汗多亡阳,夫人知之,然有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚遂有汗漏不止,恶寒身痛之证;有膻中之阳,为上焦心肺之主,此阳虚遂有叉手冒心及奔豚之证;有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚遂有发热眩悸、振擗地之证;有胃中之阳,为中焦水谷生化之主,此阳虚遂有腹胀满、胃不和而成心下痞之证。救误者须观脉证,知犯何逆,以法治之。肾之真阳盛,则水皆内附,而与肾气同其收藏矣;肾之阳虚,不能制水,则泛滥为病,故上凌心而成眩附子(一枚。炮)白术(二两。炒)茯苓白芍(炒)生姜(三两。)水寒相搏,咳者,加五味子、细辛、干姜(五味敛肺气,细辛、干姜散水寒);小便利,去茯苓(茯苓渗水);下利,去芍药,加干姜(芍药酸寒,干姜辛热);呕,去附子,加生姜一倍(附子补气,生姜散逆)。
此足少阴药也。茯苓、白术补土利水,能伐肾邪而疗心悸;生姜、附子回阳益卫,能壮真火而逐虚寒;芍药酸收,能敛阴和营而止腹痛(补阳必兼和阴,不欲偏胜。经曰:寒淫所胜,治以辛热;湿淫所胜,佐以酸平)。真武,北方之神,一龟一蛇,司水火者也,肾命象之。此方济火而利水,故以名焉(程郊倩曰:水气惟太阳与少阴有之,以二经同司夫水也。
然太阳从表得之,肤腠不宣,水气为玄府所遏,故以小青龙发之;少阴由下焦有寒,不能制服本水,客邪得深入而动其本气,缘肾阳衰而提防不及也,故用真武汤温中镇水,收摄其阴气。按:青龙主太阳表水,十枣主太阳里水,真武主少阴里水。喻嘉言曰:阳明少阳绝无用附子法,惟太阳经有不得不用之证。盖太阳膀胱为肾之腑,肾中阳虚阴盛,势必传出于腑,以故才见脉微恶寒、漏汗恶风、心悸头眩、筋惕肉躁扰等证,纵有传经热邪,不得不用姜附以消阴回本方去生姜,加人参二两,名附子汤(仲景):治少阴病身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者(肾主骨,寒淫则痛。此一身骨节尽痛,乃阳虚阴盛而生内寒所致,非外感也;若以外感之痛治之则杀人矣。故用参附助阳而胜肾寒,加芍药敛阴以为阳之附也);及少阴病得之一二日,口中和,背恶寒者(背为胸中之府,诸阳受气于胸中,转行于背,背为阳,腹为阴,阳气不足,阴寒内盛,则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒,则一身尽寒矣。昂按:背为太阳部分,然少阴肾脉亦贯脊,与太阳相表里。又背居北方,与肾同位,故寒伤少阴而背恶寒,亦其义也。又有阴气不足,阳气乘虚内陷,阴中表阳新虚,背微恶寒者,经所谓伤寒无大热,口渴心烦,背微恶寒是也,白虎加人参汤主之。一为阴气内盛,一为阳气内陷,何以明之,盖阴寒为病,内无燥热,则口中和;阳气内陷,则销烁津液,口燥舌干而渴也。欲辨阳明寒热之不同,当以口中燥润详之。一法看小便之清赤:清者为寒,赤者为热也)。
白通加人尿猪胆汁汤
(仲景)
治少阴病下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕而烦。服此汤后,脉暴出者死,微续者生(肾者,胃之关也。前阴利水,后阴利谷,寒邪客之,则不能禁固,故下利也。
与白服此葱白(四茎)干姜(一两)附子(一枚。炮)人尿(五合)猪胆汁(一合)
腹痛者,真梗一两以利咽;利止、脉此足少阴药也。葱白之辛以通阳气,姜附之热以散阴寒,此白通汤也。服而不应者,乃阴盛格寒补肝从而逆之,正者正治,反者反治,此之谓也(以热治寒,以寒治热,为正治;以热治热,以寒治寒,为反治,亦曰从治,谓从其性而伏之也。按:厥有阴阳二证,阴厥者身凉不渴,脉迟细而微;阳厥者,阳热极而反厥,虽厥而烦渴谵妄,身复时温而脉数也。若阳厥极深,至于身冷脉若以阴阳附:葱熨艾灸法:治阴毒手足逆冷,腹痛暴绝。服白通汤或四逆汤后,用葱一大握,以绳缠盛火气海(脐下一寸五分,名气海;二寸为丹田,三寸名关元)各二三十壮。内外协攻,务令一时之内,阴散阳回,得汗而解(葱能通中,艾性温热,麝能开窍。助之以火,故有回阳之功。
或曰用酽
吴茱萸汤
(仲景)
治阳明证食谷欲呕,若得汤反剧者,则属上焦(食谷欲呕,胃寒也,得汤反剧,则为太阳热呕矣);少阴证吐利,手足厥冷,烦躁欲死(吐则耗阳,利则损阴。厥冷者,阴寒气甚;烦躁者,阳气内争);厥阴证干呕吐涎头痛(厥阴之脉夹胃,干呕吐沫,里寒内格也;厥阴之脉上巅,头痛,寒气上逆也。按:三阳皆有头痛,太阴、少阴二经之脉不上循头,故无头痛,惟厥阴与督脉会于巅,亦有头痛。然风温在少阴,湿温在太阴,而头反痛,是又不可拘拘者。李东垣曰:太阴头痛,必有痰也;少阴头痛,足寒而气逆也。盖太阴、少阴二经,虽不上头,然痰吴茱萸(一升。炮)人参(三两)大枣(十二枚)生姜(六两)
此足厥阴、少阴、阳明药也。治阳明食谷欲呕者,吴茱、生姜之辛,以温胃散寒下气;人参胃寒,与太阳之恶寒呕逆原为热证者不同(火热上冲而呕),恐误以寒药治寒呕也。若服吴茱萸汤反剧者,则仍属太阳热邪,而非胃寒明矣(宜葛根加半夏汤、小柴胡汤、栀子豉汤、黄芩汤)。若少阴证吐利厥逆,至于烦躁欲死,肾中之阴气上逆,将成危候(肾中阴盛,上格乎阳,而为吐逆),故用吴茱散寒下逆,人参、姜、枣助阳补土,使阴寒不得上下,温经而兼温中也。吴本方加附子,名吴茱萸加附子汤:治寒疝腰痛,牵引睾丸,尺脉沉迟。
大建中汤
(《金匮》)
治心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒气上冲,皮起出见有头足,上下痛而不可触近者(阳受气于胸中,阳虚则阴邪得以中之,阴寒之气逆而上冲,横格于中焦,故见高起痛呕不可触近之证。心为阳,寒为阴,寒乘于心,冷热相激故痛;寒乘于脾,脾冷弱不消水谷,心脾为子蜀椒(二合)干姜(四两)人参(二两)。煎,去渣,内饴糖一升,微煎,温服。
此足太阴、阳明药也。蜀椒辛热,入肺散寒,入脾暖胃,入肾命补火;干姜辛热,通心助阳气为主,用辛辣甘热之药,温健其中脏,以大祛下焦之阴,而复其上焦之阳也(昂按:俗云诸痛无补法,此证至于不可触近,痛亦甚矣,仲景乃用人参、饴糖大补之药,将以仲景为信欤,抑
十四味建中汤
治气血不足,虚损劳脊,短气嗜卧,欲成劳瘵;及阴证发斑,寒甚脉微(阴证发斑者,或因汗吐下后中气虚乏,或因欲事损伤肾气,或因过服凉药,遂成阴证。寒伏于下,逼其无根失守之火上冲熏肺而发斑点,其色淡红,隐隐见于肌表,与阳证发斑色紫赤者不同。此胃气极虚,若服寒药,立见危殆。吴鹤皋曰:以参、、桂、附而治斑,法之变者也,医不达权,安足黄(蜜炙)人参白术(土炒)茯苓甘草(蜜炙)半夏(姜制)当归(酒洗)白芍(此足三阴、阳明气血药也。黄益卫壮气,补中首药;四君补阳,所以益气(参、术、苓、草);四物补阴,所以养血(芎、归、芍、地);阴阳调和,则血气各安其位矣。半夏和胃健脾,麦冬清心润肺,苁蓉补命门相火之不足,桂附引失守之火而归元,于十全大补之中而有加味,本方除茯苓、白术、麦冬、川芎、熟地、苁蓉,名八味大建中汤:治同。本方除川芎、熟地潮热自汗,将成劳瘵,大能退虚热,生气血(喻嘉言曰:乐令建中汤,柴胡、细辛为君,意在退热,而阴虚之热则不可退;十四味建中汤,用桂、附、苁蓉,意在复阳,而阴虚之阳未必可复;又在用方者之善为裁酌耳。又曰:二方治脏气素虚,以之两建其脾肾之阳,盖虚劳之病,
小建中汤
(仲景)
治伤寒阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛(邪气入里,与正相搏,则腹痛;涩者,血不足也;弦者,木克土也;太阳在表,无腹痛;少阳在半表半里,有胸胁痛而无腹痛;阳明腹满急痛者,里实也,宜下之,大柴胡汤、小承气汤;三阴下利而腹痛者,里寒也,宜温之,四逆汤、附子理中汤;肠鸣泄泻而痛者,里虚有寒也,宜小建中汤温中散寒);伤寒二三日,心悸而烦(悸者,阳气虚也,烦者,阴血虚也,气血内虚,与此汤先建其里。倍芍药者,酸以敛阴,阴收则阳归附也;加饴糖者,甘以润土,土润则万物生也;仍不去姜桂,以散邪也);通治虚劳悸衄,里急腹痛,梦遗失精,四肢酸痛,手足烦热,咽燥口干,虚劳黄胆(黄胆,小便利而色白者,是无热也,不可除热,当作虚寒治之。喻嘉言曰:虚劳病至于亡血失精,精血枯槁,难为力矣,急宜建其中脏,使饮食增而阴血旺,故但用稼穑作甘之味,生其精血;而酸辛酸苦桂枝生姜(三两)芍药(六两)甘草(一两。炙)大枣(十二枚。)入饴糖一升,微火溶服(呕家不可用建中,以甜故也。此即桂枝加芍药汤,但桂有浓薄耳。昂按:此汤以饴糖为君,故不名桂枝芍药而名建中,今人用建中者,绝不用饴糖,失仲景遗意矣。吴鹤皋曰:桂枝当是桂,桂枝此足太阴、阳明药也。《准绳》曰:脾居四脏之中,生育荣卫,通行津液,一有不调,则失甘草液不经》脾胃健而荣卫通,故以姜、枣为使(李东垣曰:《伤寒论》云,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛肉解服,芍药治腹痛自上焦下焦本方加黄两半,名黄建中汤(《金匮》):治虚劳诸不足(《准绳》曰:血不足而用黄。黄味甘,加以甘草,大能生血,此仲景之妙法。盖稼穑作甘,甘能补胃,胃为气血之海,气血所从生也。经曰:无阳则阴无以生,以甘益胃而生血,旨哉!今人但知参为气药,故特表而出之。昂按:补血汤黄五倍于当归,而云补血,即此义);亦治伤寒汗后身痛,表虚恶寒,脉迟弱者(身痛乃六经俱有之证,有表、有里、有寒、有热、有风、有湿。阳证身痛,但拘急、身不能转侧;阴寒身痛,体势沉重,宛如被杖,以此别之。此证因过汗耗损阴气,血少不能营养筋骨,故痛;阳虚故脉迟;汗后故脉弱;用黄、甘草之甘以补中气,芍药之酸以收阴气,桂枝辛热,外以益卫而实表,内以和荣而补虚,使中气创建,则能生育荣卫,通