胃痛慎用辛香温燥
　　余昔年读清代贤宿之书，每见胃痛慎用香燥之戒，初未介意，实亦未识真蒂所在。及至临证渐多，阅历稍广，方知深契病机，必自实践经验中来。如《程杏轩医案续录》治“秀翘兄肝气犯胃作痛案”云：“肝为将军之官，脏刚性急。医投辛香温燥，希图止痛，肝阴被劫，怒木益横，冲胃为呕，此肝为受病之源，胃为传病之所，医多药杂，胃气益伤。”吴达《医学求是》亦曰：“世之称肝气胃气痛者，每用香燥破气之药，以为平肝，初服亦觉有效，久则病变莫名。”叶天士为轩岐一代天骄，倡养胃阴，与香燥治胃更不相合，其《临证指南》卷八“胃脘痛”门范氏案后邵评曰：“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多。盖胃者，汇也。乃冲繁要道，为患最易。虚邪、实邪之乘机窃发，其问消长不一，习俗辛香温燥之治，断不容一例而漫施。”程杏轩、吴达、叶天士均为清代名医，于胃痛不宜辛香温燥之论，众口一词，其间必有原因。
　　辛香温燥之品，其弊有三：一者香燥之品，秉质刚燥而性多温热，最易损伤肝阴胃津。二者香燥药之功用，类多行气宽胀、化滞止痛，多用久用有伐胃伤中之过。三者香燥之品多兼辛散升扬，不合胃气以下行为顺之生理特点。
　　因此，凡胃气虚弱，或胃阴不足，或肝肾阴亏者，皆不宜辛香温燥之品。下文再就胃腑之主要生理特征加以探讨：
　　其一：胃为阳土，喜润而恶燥。人身之脾脏胃腑，皆属于土，然有阴阳之别，刚柔之分，秉性有燥湿之殊，喜好有润燥之异。盖脾为阴土而性柔多湿，故喜刚燥。胃为阳土而性刚多燥，故喜柔润。《临证指南》云：“胃属戊土脾属己土。戊阳己阴，阴阳之性有别也。”又曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”
　　胃为人体五脏六腑之海，主一身之津液。津液亦阴液也，易亏而难盈，故居常胃津不足者恒多，因而胃腑具喜润恶燥之特点。倘投以辛香温燥，是反其道而行之矣，能无伤津劫液而徒增病势乎！
　　此外，脾胃虽相为表里而性各不同，治法亦当有别。治脾宜温燥健运，而治胃宜甘凉濡润。《临证指南》叹惜世人以治脾温燥之药以治胃病，致使胃津更伤，而病反不治。故知辛香温燥之药可施于脾湿之证而不宜于胃燥之病，误投之有伤津劫液之弊。
　　其二：脾宜升则健，胃宜降则和。人身气机之升降运动，乃生命活动过程中之重要环节，故《内经》慎重而言之曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”于五脏六腑之气机升降运动中，脾升胃降为其他脏腑气机升降之枢纽，统领诸气之升降。而胃气主降，以下行为顺。如胃气上逆不仅变生胃腑诸病，如为胀满、为呕吐、为反胃、为疼痛等等，且能导致气机升降紊乱，如涉及他脏，则可变生诸病。故保持胃气之正常通降，为维护健康之重要一着。胃气当如何通降？《临证指南》详释曰：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”辛香温燥之品，多兼升扬上达之性，投剂不当，易致胃气逆上。故华岫云于《临证指南》“脾胃”门亦指出：“若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”现今生活水平大有提高，饮食多膏粱厚味，加之醇酒醪醴、烟云吞吐，胃中津气更易伤残而燥火易炽，若再误投温燥，何啻火上添油！因而胃气通降不足、易致上逆者切宜慎用香燥之品。
　　其三：土受木制。在五脏六腑生克制化规律中，脾胃属土，肝胆属木。正常生理状态下，木能疏土，以助脾胃消导运化。如若木气亢盛，木横克土则生脾胃之病，《笔花医镜》曰：“胃属中土”，“其性与脾同，而畏木侮”。《馤塘医话》之论则更为具体：“夫脾胃为后天根本，人皆藉以生养，岂能为他经作崇，其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木，一有病，则生克脾胃之土，脾胃受克无所生施，而诸经之病蜂起矣。”胃脘痛则为木克土症中之主要病证．既是肝邪犯胃而致病，则治疗之时务必虑及肝胆之特性，投剂方能不悖而收良效。如“肝为刚脏，体阴而用阳”“肝胆内寄相火”，“肝为风木之脏，风性轻扬，善行而数变。”据此则用药宜柔勿刚，宜散勿壅，宜凉勿热，而辛香温燥之品不可轻用。
　　然就临床实际情况而论，香燥行气之品并非全属禁忌。凡有气机郁结壅滞而致痞胀疼痛之证，又非行气开郁无以为功。关键在于用之得宜及适量与否。对此，张山雷《籀簃医话》之论则较为中肯：“心胃痛等症，无一非肝络不疏，气机横逆为患，而其源皆本于肝肾之阴亏。”“人每用香燥药，初服小效，久则致虚，以其耗竭肝阴也。”“然当病剧之时，气行紊乱，非有气分之药以疏通之、整理之，则亦无应手之效，香燥药物颇有奇功。但多用燥药则阴液愈伤，不时频发，后难为继。”
　　吴达于《医学求是》中述其治木邪犯土证之经验，可资借鉴：“水寒土湿，木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下；胃气上逆，浊阴不降，相火虚飘而贼胃土，则痛于脐上。痛于下，则温其水、补其脾、达其肝木而东升；痛于上，则清其风、和其胃、敛其胆木而西降；不用香燥而痛自愈。”
　　其四：西医内科之胃炎、胃窦炎、消化道溃疡病等，皆以胃脘痛胀为主要自觉症状，而局部病灶经久不愈者，每易增生、糜烂、肠化生等，甚至产生恶变。此乃西医胜于中医之处，其各种理化检查，尤为中医所望尘莫及。然胃病历久可致局部糜烂，中医亦有是说。清代喻嘉言于《寓意草》“直推岵翁公祖病后再误贻患”案中，详述“胃风”有五证，其中第五条“一日脉风成为病．言胃中之风酝酿既久，则荣气腐而不清，肌肉之间渐至溃烂，以胃主肌肉也。”虽所述疮疡皆在体表，其实胃中病灶亦必糜烂，只是当时缺乏现代西医之检查手段耳。
　　胃中局灶糜烂、增生，用药不当，轻则增病，重则出血如涌，而危象迭生。余曾见数例，胃脘痛糜烂增生而误用治脾经寒湿之药，如木香、砂仁、陈皮、半夏、苍术、吴茱萸、茴香、良姜、生姜等辛燥之味，以及参芪白术之类温燥健脾之品，竟至呕血不止而不得不求助于手术者。胃病而有糜烂、增生之病例，临床实不鲜见，不少患者未经检查，仅以胃脘痛而来求治者，更宜详审，务必辨明病证而后施治，而于辛香温燥之药宜加慎焉。胃痛一症病因较多，有外感寒邪、过食生冷、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血停滞等等。上述胃阴不足及木横犯土之证，特其中之一端而已。故临证之际仍宜辨证论治，切奠囿于成见而自捆手足。然鉴于胃腑主一身津液之特殊功能，以及“为万病之贼”之肝木连同胆气，时时制约中土，则本文所述者，又为胃痛门中最为普遍而习见之证，故不揣浅陋而绕慎用辛香温燥之说，以供读者参考。
　　中医瑰宝苑三十年临证经验集er
　　益气健脾愈胃疡
　　消化道溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），中医学中归属“胃脘痛”症。与慢性胃炎虽同属胃腑疾患，而病机、脉证均有差异。
　　本病最主要之症状为胃脘（上腹部）疼痛，古籍常云：“胃脘当心而痛”其疼痛部位多在胃脘之近中心，正在心脏偏右之内下方，故古代医家亦常误称为“心痛”。此外，本病尚有如下特点：
　　疼痛长期、持续，发作呈周期性；疼痛发作时常有烧灼感，或钝痛，或似饥饿；疼痛具有节律性：胃溃疡疼痛多发于餐后半小时，经1～2小时可自行缓解。十二指肠溃疡疼痛多发于餐后2～3小时，常须持续至进食而止；消化道溃疡患者多得食痛减，得按痛止。
　　脘痛发作有时，具周期与节律特性，此谓之“信”。“胃属土而主信”，故凡信守季节、气候、年月、日期、时刻等而发病者，每多与中土脾胃有关。脘痛本是脾胃之病，当从脾胃而治。本病痛发之时得食则痛减，得按则痛舒，为中土虚衰特征。如林佩琴《类证治裁》云：“凡痛有虚实，按之痛止者为虚，按之痛反甚者为实。”本病之脉象多见虚细或缓弱，舌质多淡或淡胖，苔多薄白。故本病之治法当遵“虚则补之”、“劳则温之”之旨，以健脾益气、温养中土为主。稍兼宽中降逆、行气止痛以治其标。本病于临证之际虽非同一类型，但以脾胃气虚为多见，故余选用六君子汤随证增损以治本病中属于上述证候者。
　　方中以四君子汤益气培土以治其本，夏陈降逆和中，诸药作用恰与本病见症相合，故投之多见效机。本方如痛时喜温熨及热饮者，则虚中夹有寒象，宜加姜枣同煎，以加强和中温运。关于生姜，其味辛辣，其性宣散，用治此证则散寒有余，温养不足，最适宜者莫如煨姜，惜需自制，恐非一般病者所能为。
　　消化道溃疡所见脘痛，既有溃疡，多带炎症。患者脉象中常兼微弦或略弦强，舌边偏红．则为肝木犯胃、肝胃郁热之象，方中宜兼清热，今时多用蒲公英、金钱草或四季青，确有良效。明代孙一奎之《生生子医案》中每加黄柏一味。余思此味确具至理，人身相火发自命门，寄于肝胆，泻其相火，则肝胆之热易清，热清则肝木舒而中土不受克制，则脾胃安和，健运自如，溃疡愈合，疼痛匿迹矣。
　　余以此方治消化道溃疡，似觉较小建中汤更能应手。小建中汤宜于中虚而肝木不旺，胃酸不多之人。而今之患者每多肝木偏亢，泛酸频频。不宜于白芍酸敛，桂枝温热以及饴糖之作酸也。
　　附治验病例一一则。
　　干部陶某，年过四旬。因胃小弯溃疡，于1969年手术切除，而后十二指肠及小弯部又有新生病灶，且发作渐频，痛势渐增，于1976年10月6日来诊。
　　自诉胃脘疼痛，发作有时，上午9～10时，下午2～4时必发。初则隐痛绵绵，逐渐加剧而为大痛，但仍能忍受。且痛时得食则减，得暖则舒。平素嗳气频作，不嗳则脘中胀闷。大便不实，日行二、三次。脉弦而缓，苔薄白微腻，舌尖带红。此系中土亏损，土虚木旺，乃肝脾不和之证。然则侧重脾弱，脾虚失运，兼有气滞痰停，湿浊内困，因当时见证嗳气为甚，先用和中降逆法，以旋覆代赭汤进服五帖，嗳气除，脘痛亦减。原方加砂仁、白芍、玉竹，又服十帖，脘痛又减。但腹中气胀不消，大便未实。脉则弦而带滑，右关较细。迳与归芍六君汤加味，培土抑木。方为：
　　党参9g焦白术9g茯苓9g炙甘草4．5g姜半夏4．5g陈皮4．5g砂仁2g当归6g炒白芍9g黄芪15g炒黄柏4．5g
　　此方间断服用106帖，依病者要求，药味药量均未变动。药后脘痛消失，大便正常，诸症俱解。以后仅过于劳累或熬夜后，脘中略有不适而已。患者性好杜康，病剧时勉力克制，戒酒不饮。今觉病愈，复饮如初，日无虚夕。十三年后随访，病未复作。
　　橘皮竹茹消胃炎
　　慢性胃炎（包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。）为西医学病名，中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状，甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病，不如西医须经理化检验，中医每以症状体征
　　橘皮竹茹消胃炎
　　慢性胃炎（包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。）为西医学病名，中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状，甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病，不如西医须经理化检验，中医每以症状体征为其主要依据，故无症状患者易被忽略。部分病人出现消化不良症状，可见中皖饱胀、嗳气等症，稍重者则有食欲减退，伴呕吐之患者，余所见不多，但泛恶者亦常有之。
　　余临证所见之慢性胃炎患者中，最多气阴两虚而兼肝胃郁热证候，故其舌体较薄较小，舌色淡红中略偏于红，苔则薄白稍干。脉象细小，或弦细，或细涩，偶可见细而带数者。
　　本病辨证略如上述，而其治法宜两调气阴，兼和肝胃。余抉择诸方，选用严用和之“橘皮竹茹汤”，随证加减，常常得心应手。
　　古方“橘皮竹茹汤”传有两方：一见于仲景之《金匮要略》，由橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣六味组成，为治哕逆之剂。另有一首见于严用和之《济生方》，药味较前方多，实由前方加味而成。方由橘皮、竹茹、人参、甘草、半夏、麦冬、赤茯苓、枇杷叶、姜枣组成。以治久病虚赢，呕逆不已；或吐泻之后，胃虚呃逆。汪讱庵曰：“此是阳明胃药也。胃火上冲，肝胆之火助之，肺金之气不得下降，故呕。竹茹、枇杷叶、麦门冬，皆能清肺而和胃，肺金清则肝气亦平矣。二陈所以散逆气；赤茯苓所以降心火；生姜呕家之圣药；久病虚赢，故人参、甘草、大枣扶其胃气也。”汪氏对此方之释义，尚能符合今时胃炎中之气阴两虚兼见肺、肝、胃稍有郁热者之病机，故余见此证，每以此方加减投之，获效甚佳。且此方运用时，不必泥于呕吐一证，只须辨证明确，无呕吐者用之同样有效。惟不呕者可去姜枣，加入所需药物。方中赤茯苓余每以白茯苓易之，取其和中也。胃阴不足者，人参（或党参）改用太子参。胃津亏损者，去人参、半夏，而北沙参、川石斛、玉竹、白芍之类均可加入，或合入叶氏养胃汤，或参酌沙参麦冬汤意亦可，总在契合病机，药随证用则得矣。下附病例一则：
　　青年周某，1980年前后应征入伍，继因胃病退役回沪。自觉胃脘时痛，纳食不振，形瘦面黑，深以为虑。1984年11月在区中心医院摄片，确诊为“胃小弯溃疡”及“胃窦炎”。屡服西药及中成药，终未获得可靠疗效，且咽痛、感冒、牙龈炎等症常与脘痛错杂而见。至1987年1月病情加重：脘痛而外，常作头晕呕吐，所吐之物为饮食及粘痰，时带血丝。痛时胃中有似翻江倒海，自觉搅动不已。大便不实，泛恶而不泛酸。至此始来余处就诊。余诊得脉弦带滑，舌质红苔薄净。予《济生方）之橘皮竹茹汤：
　　党参9g炙甘草3g陈皮6g竹茹9g麦门冬9g姜半夏9g茯苓9g枇杷叶9g（包）生姜二片大枣7枚
　　后即以此方随证加入黄连、石斛等味，服三十帖，诸症渐解。
　　按：此例患者，初起证情并不复杂，因循失治，渐至痰热孳生于胃脘，上逆则头晕呕吐，下行则大便不实。胃热上熏，则咽痛、龈肿，盖咽喉为肺胃之门户，而“齿为肾之余，龈为胃之络”也。故以橘皮竹茹汤清消脘中痰热，佐以益气扶中，药病相当，故诸证渐蠲。胃火亢盛时，稍参黄连之苦泄，即得其平。
　　至1988年3月于甲肝流行病中，复患传染性肝炎，GPT高达400U，服中药七帖后降至50u，又服七帖恢复正常。（所服方见“肝炎杂说”篇）
　　患者愈后胃病及肝炎均未复发，且感冒、咽痛等症亦少见。二年后摄片复查，仅有轻度胃炎，胃窦炎及胃小弯溃疡皆已消失。