維某年歲月日朔，某州某縣某鄉某里，弟子某年若干歲，戶口若干人，今居某處住止，即日稽首乞恩，詣臣求乞，拜上三天請命扶衰度厄生筭益壽章辭，但由肉人某闔門頑愚，得廁道門，忝生人代，處在凡夫，招延考炁，自入今歲初春已來，經喪凶危，夢想無善，恐厄難災衰，併來相會，年窮筭盡，諸患加臨，三魂七魄，閉繫在天牢地獄之中，天地水三官死解上計簿中，五刑六害之內，闈家憂惶，安貞莫保，唯以一心上憑大道，委命至真告訴，向臣求乞章奏，延命度厄，增年益壽，乞丐真炁，覆育肉人，身命君將吏兵，飛騰驛馬，迴度天地水三官門下，主為男人某分解上計，求覓三魂七魄，付與身中，過度災厄之門，永為上古種民之次，如願之日，仰荷
　　大道覆育重恩，謹狀。
　　已下符並朱書
　　謹請今某歲直符神某從官若干人
　　謹請今某月直符神某從官若干人
　　謹請今某日直符神某從官若干人
　　謹請今某時直符神某從官若干人
　　右狀請前條歲月日時符神，并從官君將吏兵，各一合下，同心併力，各責持神符，上詣天官地府太山四十八獄之中，主為弟子某扶衰度厄，延命生算，增年益壽，追魂拔魄，削除死籍，定上生名，今謹責命繒白素一疋，命米一石二斗，絲百二十尺，作一結，刀一口，紙一百幅，筆墨油三升等，立信道門，拔贖魂魄，倍倉益庫，若年命短促，延其丈尺，乞得在上古種民之次，上壽百二十歲，過免三災九厄，削除死籍，定上生名，百病痊除，生炁布流，如願之日，仰荷
　　大道覆育重恩，謹狀。
　　太上三天曹主籌門下君官將百二十人，兵士十萬人，太上三天曹追拔魂魄門下君官將百二十人，兵士十萬人，解脫死名門下君官將百二十人、兵士十萬人，解計拔命門下君官將百二十人，兵士十萬人，扶衰生算門下君官將百二十人，兵士十萬人，解脫死籍門下君官將百二十人，兵士十．萬人，主贖命門下君官將百二十人，兵士十萬人，斷絕三官執繫門下君官將百二十人，兵士十萬人，斷計解計門下君官將百二十人，兵士十萬人，倍倉益穀門下君官將百二十人，兵士十萬人，延命益筭門下君官將百二十人，兵士十萬人，拔度三十六獄門下君官將百二十人，兵士十萬人，太上三天曹北鄧三十二獄門下君官將百二十人，兵士十萬人，太上三天曹一百二十曹府門下君官將百二十人，兵士十萬人。
　　右狀請前條勁詣天地水三官門下君官將各百二十人，兵士十萬人，一合下，主為弟子某扶衰度厄，延命生筭，增年益壽，追魂拔魄，付與身中，悉令備具，削除死籍，定上生名，萬靈匡祐，生炁布流，如願之日，被受重恩，謹狀。上請甲子旬中收精吏十二人，官將百二十人，上請甲戌旬中收毒吏十二人，官將百二十人，上請甲申旬中收炁吏十二人，官將百二十人，上請甲午旬中收瘟吏十二人，官將百二十人，上請甲辰旬中收神吏十二人，官將百二十人，上請甲寅旬中收鬼吏十二人，官將百二十人。
　　右狀請前條六甲旬用事天官君將吏兵，各一合下，主為肉人某延命生筭，扶衰度厄，或因修新補故，犯觸土公、太歲、將軍、北時司命，十二月建前後八神，六甲鬼賊，五瘟五疫、鬼毒之炁一切消滅，防保人口，急急一如
　　太上口勁律令。
　　上請春三月大監吏一人，兵士十萬人，
　　上請夏三月大監吏一人，兵士十萬人，
　　上請秋三月大監吏一人，兵士十萬人，
　　上請冬三月大監吏一人，兵士十萬人。