喻嘉言曰:病机一十九条,独遗燥气。夫六气配四时,风于时为春,暑于时为夏,燥于时为秋,寒于时为冬。湿生于土,土寄旺四时,而季夏十八日为尤旺。窃谓《内经》原文,当是春伤于风,夏伤于暑,长夏伤于湿,秋伤于燥,冬伤于寒。特传写者,误于暑字下、湿字上,脱略数字耳!盖秋伤于燥,理之决然而无可疑者也。经又谓咳不止而出白血者死。白血谓色浅红,似肉似肺,乃肺脏消削之验。然则病机云:诸气郁,皆属于肺。诸痿喘呕,皆属于上。二条指燥病言明甚。至左胁痛,不能转侧,嗌干面尘,身无膏泽,足外反热,腰痛惊骇,筋挛,丈夫疝,妇人少腹痛,目眯疮,则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。奈何解者不知病机篇之偶有脱误,竟指燥病为湿病,显与经旨背而驰哉!经曰:心移热于肺,传为膈消。肺燥之由来者远矣!苟其人肾水得上交于心,则心火自得下交于肾,水火既济,何伤肺之有?即或肾水不足,而胃中津液犹足以协济上供,肺亦不至过燥也。若中下之泽既竭,而高源之水,犹得措于不倾,此必无之事矣。经又云:二阳结,谓之消。是手阳明大肠、足阳明胃,热结而精血不荣,致成消渴,舌肉赤裂,大渴引饮,与膈消义同,治膈消用白虎加人参汤,清燥救肺。观此可知诸气郁、诸痿喘呕之属肺燥者,用之亦无不合矣。阴阳别论曰:二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,传为息贲者,死不治。二阳,阳明胃也。发于心脾者,谓二阳之病发于心、脾者也。心藏神,脾藏意,心之所发而有所主者谓之意,脾虽藏意,实本于心。思则脾气结而心气亦结,心气结而心血亦结,燥从中起,伤及阳明,阳明主肌肉。风消者,肌肉如风消削也。息贲者,息有音而上贲不下,乃因肺气虚不能下归于肾,肾气虚不能上纳乎肺也。
脏腑阴液,销亡殆尽,故直断之曰死不治。
柯韵伯论痉湿异同曰:病机一十九条,独缺燥病,若诸痉项强,皆属于湿,愚窃疑之,即本论亦自有痉湿之分,且曰太阳病(寒伤太阳经),发汗太过,因致痉,则痉之属燥无疑矣。彼诸痉属湿之说,其传写之误乎?抑湿化为燥乎?夫痉乃血虚筋急之状。按六气皆足以致痉。风寒之痉,乃清气搏激所致。暑湿之痉,或风寒搏激暑湿所致,或暑湿壅遏所致,或暑湿化燥所致,或发汗太过所致。其搏激壅遏者,非辛润、温润以解之不可;其化燥者,及发汗太过者,非清润、甘润、温润以濡之不可。又按六经痉病,各有部位:身以后者属太阳,头项强急,腰脊反折,髀不可屈,筋如结,皆其证也;身以前者属阳明,头面动摇,口噤齿,缺盆纽痛,腿脚挛急,皆其证也;身之侧者属少阳,口眼歪邪,手足牵引,两胁拘急,半身不遂,皆其证也;腹内拘急,或因吐泻而四肢拘急,属太阴;恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯不能仰,属少阴;睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝筋拘急,属厥阴。然六经部位虽不同,而要皆归于燥。但当辨燥之所因(因寒、因风、因风寒束搏、暑湿壅遏)所化(风寒化燥、暑湿化燥),以治其原,加引经药,以为之使,不必泥定经络,逐末而忘其本也。其因风寒搏激致痉者,其证发热、恶寒、无汗、气上冲胸、小便不利,其脉坚紧,其状强直而口噤,此得之天气,即经所谓诸暴强直,皆属于风是也,勇猛无汗,故曰刚痉;其因暑湿壅遏致痉者,其证发热、有汗、而不恶寒,其脉沉迟、模糊不清、往来不利,其状项强KTKT,此得之地气,即经所谓诸痉项强,皆属于湿是也,软弱有汗,故名柔痉。仲景治因于风者君葛根,甘凉以治风之动,而又清润治燥也(风阳化热乃可用,若风寒搏束,又非所宜);治因于湿热者君栝蒌根,苦降以决湿之壅,而又凉润治燥也。一药而两用之,不惟不相碍,且可相济,学人所当隅反也。且夫善医者,必用视观察之法,而辨于其微,辨于其早,以治未病。如项强而痛,即痉之一端,观此便知是太阳经脉血虚,而预防之。如《伤寒论》云:脉浮、自汗、心烦、恶寒、而脚挛急,知痉之将作,与以桂枝汤则厥,与以芍药甘草汤则其脚自伸。甘草甘以缓急,芍药微润微苦,治燥而不腻邪。仲圣用药,非若后人之顾此失彼也。乃习俗见此,不独不能预防,而且误作风治,辛散发汗,助阳耗阴,将见项背强直、口噤齿、腿脚挛急、卧不着席,诸证生矣。此无他,不审虚实故也。夫治痉之法,当分虚实,而究其所因。其因血虚发痉、妄治发痉者,亟用清和濡润,以柔化刚之法。其虚甚者,金寒水冷,气结津枯,清润又非所宜,必得温润、甘润,如苁蓉、枸杞、熟地、阿胶、玉竹、鹿胶、菟丝子之类,方为中HT。以清润犹禀清秋凉寒之气,甘润、温润,乃得春和煦育之机。虚燥治法,大率类此。嗟乎!虚实殊途,生死反掌,学者所当辨于其微,辨于其早也已!
论张仲景《伤寒论》
汉·张太守仲景着《伤寒》一书,立一百一十三方,三百九十七法,随病之变迁用之,千变万化,灵妙无穷,万病皆当仿之为法,不可仅作伤寒书读也。乃后之注是书者,五十余家,移前易后,互相訾议,迄无定论。愚按:是书,当分两大段看法,其前一段为表寒而作,寒段为里寒而作,里寒或由外直中于内,或虚则寒自内生,总不外脾肾阳虚,阳虚则不独不能御寒,而且脾阳虚则不能散精,肾阳虚则不能行水,不能散精行水,故化湿者多,化火者少。其法虽分六经,亦不外三焦。言六经者,明邪所从入之门、经行之径,病之所由起、所由传也;不外三焦者,以有形之痰涎水饮渣滓,为邪所搏结,病之所由成也。观其论中,曰胸中,曰心中,曰心下,曰胸胁下,曰胃中,曰腹中,曰少腹,虽未明言三焦,较言三焦者更细也。人身一小天地,膈膜以上,天气主之,肺与心也。膈膜以下,地气主之,脾、胃、二肠、膀胱、三焦、肾也。界乎天地之间者为膈膜,膈膜乃肝、胆部位,如地之有树木者然。
行乎肌肉之里,筋骨之外,以营运血脉者为经络,如地之有脉络沟渠,以通天气者然。从膈下而上,上至胸,旁至胁,皆清气与津液往来之所,其病不外痰涎水饮,为邪所击搏,与气相结,由胃中脘及腹中,下抵少腹,乃有渣滓秽浊之物,邪气得以根据附之,而成下证。一为清阳,一为浊阴,人身所以为一小天地也。观仲景先师所立方、法,确就邪伤人身之天地者治之,六经固不爽毫厘,三焦亦不逾分寸,千古医圣之称,舍仲景其谁与归?
第27章