桂枝附子汤,即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒,是病在半表,仍当是桂枝为君,加附子为佐。此风寒湿相合而相搏于表,当从君君臣臣之制,则桂、附并重可知。旧本两方,分两相同,误亦甚矣。夫脉浮为风,涩为虚,浮而涩,则知寒之不去,而湿之相承也。风寒湿三气合至,合而成痹,故身体烦疼而不能转侧,病只在表而不在内。桂枝能驱风散寒而胜湿,故重其分两,配附子之辛热,率甘草、姜、枣以主之,三气自平,营卫以和矣。若其人又兼里气不和,大便反硬,小便反利者,此非胃家实,乃脾家虚也。盖脾家实,腐秽当自去。此湿流肌肉,因脾土失职,不能制水,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常存,故风寒相搏而不解耳。病本在脾,法当培土以胜湿,而风寒自解,故君白术以代桂枝。白术专主健脾。脾虚则湿胜而不运,湿流于内,故使大便不实,湿流于表,更能使大便不濡。脾健则能制水,水在内,能使下输膀胱而大便实,水在外,能使还入胃中而大便濡。故方末云”初服其人身如痹,三服尽,其人如冒状。“此以术、附并走皮肉,逐水气未得除,故使然耳,法当加桂四两。此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也。以大便不硬,小便不利,当加桂。因桂枝治上焦,大便硬小便利,是中焦不治,故去桂。服汤已,湿反入胃,故大便不硬,小便不利,是上焦不治,故仍须加桂。盖小便由于上焦之气化,而后膀胱之藏者能出也。”风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。“
此身痛而不能转侧,是风少而寒湿胜,必赖附子雄壮之力,以行痹气之着。然附子治在下焦,故必同桂枝,始能令在表之痹气散;同白术,又能令在表之痹气内行。故桂枝附子汤是上下二焦之表剂,去桂加白术汤是中下二焦之表剂,附子白术汤仍加桂枝是通行三焦之表剂也。是又一方三法也。世以仲景方、法分两,动称一百一十三方,三百九十七法,不知从何处而起。
甘草附子汤
甘草、附子、白术、桂枝治风湿相搏,骨节疼痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者。此即桂枝附子汤加白术去姜、枣者也。前症得之伤寒,有表无里。此症因于中风,故兼见汗出身肿之表,短气小便不利之里。此《内经》所谓风气胜者,为行痹之症也。然上焦之化源不清,总因在表之风湿相搏,故于前方仍重用桂枝,而少减术、附。去姜枣者,以其短气,而辛散湿泥之品,非所宜耳。
大陷胸丸
大黄、芒硝、杏仁、葶苈、甘遂大陷胸汤。
大黄、芒硝、甘遂病发于阳,而反下之,邪入于胃中与不得为汗之水气,结而不散,心中硬痛,因名结胸。然结胸一症,有只在太阳部分者,有并病阳明者。此或丸或汤,有轻重缓急之不同也。结在太阳部分者,身无大热,但头汗出,项亦强如柔、状,寸脉浮,关脉沉,是病在上焦。因气之不行,致水之留结耳。夫胸中者,太阳之都会,宗气之所主,故名气海。太阳为诸阳主气,气为水母,气清则水精四布,气热则水浊而壅瘀矣。此水结因于气结,用杏仁之苦温,以开胸中之气,气降则水下矣。气结因于热邪,用葶苈之大寒,以清气分之热,源清而流洁矣。
水结之所,必成窠臼
甘遂之苦辛,所以直达其窠臼也。然太阳之气化,不行于胸中,则阳明之胃府,亦因热而成实,必假大黄、芒硝,小其制而为丸,和白蜜以缓之,使留恋于胸中,过一宿乃下,即解心胸之结滞,又保肠胃之无伤。此太阳里病之下法,是以攻剂为和剂者也。其并病阳明者,因水结于胸,上焦不通,则津液不下,无以润肠胃。故五六日不大便,因而舌干口渴,日晡潮热,是阳明亦受病矣。心下至小腹硬满而痛不可近,脉沉紧者,此水邪结于心胸,而热邪实于肠胃。用甘遂以浚太阳之水,硝黄以攻阳明之实,汤以荡之,是为两阳表里之下法也。二方比大承气更峻,治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之,如平素虚弱,或病后不任攻伐者,当念虚虚之祸。
第10章