秦越人难经。有五泄之分。曰胃泄。曰脾泄。曰大肠泄。曰小肠泄。曰大瘕泄。夫所谓大瘕泄者。即肾泄也。注云。里急后重。数至圊而不能便。茎中痛。世人不知此证。误为滞下治之。祸不旋踵。（滞下即今所谓痢疾也。）此是肾虚之证。欲去不去。似痢非痢。似虚努而非虚努。盖痢疾后重。为因邪压大肠坠下。故大肠不能升举而重。治以大黄槟榔辈。泻其所压之邪而愈。又有久泻大肠虚滑。元气下陷。不能自收而重。乃用粟壳等涩剂。以固其脱升其坠而愈。其虚坐努责。此痢后积已去尽。无便而但虚坐耳。此为亡血过多。倍用归芎以和之而愈。惟肾虚后重者。亦数至圊而不能便。必茎中痛。或大便不能得。而小便先行而涩。或欲小便。而大便反欲去而痛。独褚氏精血论中云。精已耗而复竭之。则大小便道牵痛。愈痛则愈便。愈便则愈痛。须以补中益气汤。倍升麻送四神丸。又以八味地黄丸料。加五味吴茱萸补骨脂肉豆蔻。多服乃效。此等证候。以痢药致损元气。肢体肿胀而毙者。不可枚举。肾既主大小便而司开阖。故大小便不禁者责之肾。即此推之。然则大便不通者。独非肾乎。金匮真言论云。北方黑色。入通于肾。开窍于二阴。故肾气虚。则大小便难。宜以地黄苁蓉车前子茯苓之属。补其阴利水道。少佐辛药。开腠理致津液。而润其燥。洁古云。脏腑之秘。不可一概治疗。有热秘。有冷秘。有实秘。有虚秘。有风秘。有气秘。老人与产后。及发汗利小便过多。病后气血未复者。皆能成秘。禁用硝黄巴豆牵牛等药。世人但知热秘。不知冷秘。冷秘者冷气横于肠胃。凝阴固结。津液不通。胃气闭塞。其人肠内气攻。喜热恶冷。宜以八味地黄丸料。大剂煎之。冷冻饮料即愈。或局方半硫丸。碾生姜。调乳香下之。或海藏己寒丸俱效。海藏云。己寒丸虽热。得芍药茴香润剂。引而下之。阴得阳而化。故大小便自通。如遇春和之阳。水自消矣。然不若八味丸更妙也。
东垣云。肾主五液。津液盛则大便如常。若饥饱劳役。损伤胃气。及食辛热浓味而助火邪。伏于血中。耗散真阴。津液亏少。故大肠结燥。又有老年气虚。津液衰少而结者。肾恶燥。急食辛以润之是也。予尝体法东垣之论。不用东垣之方。如润肠丸润燥汤通幽散之类俱不用。惟用六味地黄丸料。煎服自愈。如热秘而又兼气虚者。以前汤内加参各五钱立愈。此因气虚不能推送。阴虚不能濡润故耳。以上治法。予尝亲试而必验。且又不犯大黄桃仁枳壳等破气破血之禁。可以久服。永无秘结。故表而出之。
或问曰。何为不用四物汤。曰四物汤特能补血耳。此是先天津液不足。故便难。经曰。大肠主津。小肠主液。又曰。肾主五液。津液皆肾水所化。与血何干。故不用四物汤。或又问曰。如干结之甚。硝黄亦可暂用否。曰承气汤用硝黄。乃为伤寒从表入里。寒变为热。热入三阴。恐肾干枯。故用硝黄以逐去外邪。
急救肾水。余独禁用者。乃是论老人虚人及病后人。肾水原不足。以致干枯。若再用硝黄等药以下之。是虚其虚。今日虽取一时之快。来日必愈结。再下之。后日虽铁石亦不能通矣。倘有患此者。当劝慰之。勿令性急。以自取危殆。况老人后门固者。寿考之征。自是常事。若以六味八味常服。永保无虞。
小便不通并不禁论
溲溺不通。匪细故也。小腹急痛。状如复碗。奔迫难禁。期朝不通。便令人呕。名曰关格。又日不通而毙矣。今人一见此证。除用五苓散之外。束手待毙。若盐熨丹田。蝼蛄田螺罨脐之法。抑末也。
若津液偏渗于肠胃。大便泄泻。而小便不通者。宜五苓分利之。若水停心下。不能下输膀胱者。亦用五苓渗泄之。若六腑客热。转于下焦而不通者。用益元散以清之。若气迫闭塞。升降不通者。宜升麻以提之。或探吐之。譬如水注之气。上窍开而下窍通也。
经曰。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又曰。三焦者决渎之官。水液出焉。可见膀胱但能藏水。必待三焦之气化。方能出水。有服附子热药太过。消尽肺阴。气所不化。用黄连解毒而通者。有用茯芩陈皮甘草汤。送下木香沉香末而通者。此皆气化之验也。以上治法。皆有余之证。谓膀胱中原有水。或为热结。或气闭。有水可通而通之也。至于不足之证。乃虚劳汗多。五内枯燥。脂腴既去。不能生津。膀胱中原无水积而欲通之。如向乞人而求食。已穷而益穷矣。故东垣分在气在血而治之。以渴与不渴辨之。如渴而小便不利。此属上焦气分。水生于金。肺热则是清化之源绝矣。当于肺之分助其秋令。水自生焉。如天令至秋。白露降。须用清金之药。如生脉散之类为当。又有脾虚者。盖因饮食失节。伤其胃气。陷于下焦。经所谓脾胃一虚。令人九窍不通。用补中益气汤。以参甘温之品。先调其胃气。以升柴从九原之下而提之。则清升而浊自降矣。清肺者。隔二之治也。补脾者。隔三之治也。东垣虚则补母之妙用。类如此。此皆滋后天之化源者。如不渴而小便不利。此属下焦血分。下焦者。肾与膀胱也。乃阴中之阴。阴受热。闭塞其下流。经曰。无阳则阴无以生。无阴则阳无以化。若淡渗之药。乃阳中之阴。非纯阴之剂。阳何以化。须用滋肾丸。此气味俱阴。乃阴中之阴也。东垣先生治一人目睛突出。腹胀如鼓。膝以上坚硬。皮肤欲裂。饮食不下。便秘急危者。精思半夜而得之。投之即愈。此是阴虚。阳无以化也。盖至于真阳真阴虚者。东垣未之论。如有真阴虚者。惟六味地黄以补肾水。滋肾丸又所当禁。黄柏知母恐其苦寒泄水。又忌淡味渗泄之药。有真阳虚者。须八味丸。褚氏云。阴已萎而思色以降其精。则精不出而内败。小便道涩如淋。精已耗而复竭之。则大小便道牵痛。愈痛则愈便。愈便则愈痛。戴氏云。有似淋非淋。便中有如鼻涕之状。此乃精溺俱出。精塞溺道。故欲出不能而痛。宜大菟丝子丸鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之法也。若至于转筋喘急欲死。不问男女孕妇产后。急用八味丸料煎饮。缓则不救。或疑桂附辛热。不敢轻用。岂知肾气虚寒。水寒水冻之义。得热则流通。舍此更有何物。能直达膀胱。而使雪消春水来耶。
丹溪治一老人患小便不利。因服分利之药太过。遂致秘塞。点滴不出。予以其胃气下陷。用补中益气汤。一服而通。因先多用利药。损其肾气。遂致通后。遗尿一夜不止。急补其肾然后已。凡医之治是证者。未有不用泄利之剂。谁能顾其肾气之虚哉。予特表之。以为世戒。
后若有善法丹溪者。已明知其肺虚矣。乃以补中益气汤。送肾气丸。岂不上下相须。子母相益耶。灵枢言手太阴之别。名曰列缺。其病虚则欠缺。小便遗数。肺为上焦。通调水道。下输膀胱。肾又上连肺。故将两藏。是子母也。母虚子亦虚。自然之理。东垣云。小便遗失。肺金虚也。宜安卧养气禁劳役。以黄人参之类大补之。不愈当责之肾。经曰。膀胱不约为遗尿。仲景云。下焦竭则遗溺失便。又云。下焦不归。则遗溲。盖下焦在膀胱上口。主分别清浊溲小便。下焦不归其部。不能约制溲便。故遗溺。大抵天暖衣浓则多汗。天冷衣薄则多溺。多溺者寒也。至于不禁。虚寒之甚。非八味丸不效。古方如菟丝子丸。鹿茸散。二气丹。俱可选用。
戴氏云。睡着遗尿者。此亦下元冷小便无禁而然。宜大菟丝子丸。猪胞炙碎煎汤下。凡遗尿皆属虚。刘河间谓热甚。客于肾部。干于足厥阴之经。廷孔郁结。甚而气血不能宣通。则痿痹。神无所用。故津液渗入膀胱。而旋溺遗失。不能收禁也。即内经淫气遗溺。痹聚在肾。此系热证。不可不知。考之薛按。有因劳发热作渴。小便自遗。或时闭涩。余作肝火血虚。阴挺不能约制。午前补中益气汤。加山药山茱。午后六味丸。月余悉退。大抵不禁之病。虚寒多而实热少。倘以虚证误投泻火。顷刻危殆。慎之慎之。
梦遗并滑精论
治以肾肝为主。经曰。阴阳之要。阳密乃固。阳强不能密。阴气乃绝。阴平阳秘。精神乃治。阴阳离决。精气乃绝。夫所谓阳强者。乃肝肾所寄之相火强也。所谓阴绝者。乃肾中所藏之真阴绝也。肾为阴。主藏精。肝为阳。主疏泄。是故肾之阴虚。则精不藏。肝之阳强。则火不秘。以不秘之火。加临不藏之精。除不梦。梦即泄矣。或问曰。何故不为他梦。而偏多淫梦耶。曰灵枢经淫邪发梦篇云。厥气客于阴器。则梦接内。盖阴器者。泄精之窍。主宗筋。足太阴阳明少阴厥阴之筋。与夫冲任督三脉之所会。诸筋皆结聚于阴器。而其中有相火寄焉。凡平人入房。而强于作用者。皆此相火充其力也。若不接内。不与阴气合。则精不泄。一接内。与阴相合。则三焦上下内外之火。翕然而下从。百体玄府悉开。其滋生之精。尽趋于阴器以泄。而肾不藏矣。若其人元精坚固者。淫气不能摇。久战而尚不泄。况于梦乎。纵相火动而成宵梦。梦亦不遗。此谓阴平阳秘。无病患也。今人先天禀赋原虚。兼之色欲过度。以致肾阴衰惫。阴虚则相火动。相火之系。上系于心为君火。感物而动。动则相火翕然而随。虽不交会。而精已离其位。即客于阴器间矣。夜卧时。当所寄之相火一遇。与接内时与阴气相协议。故卧而即梦。梦而即遗也。若肾不虚。则无复是梦。梦亦不遗矣。故治是证者。先以肾肝为主。或问曰。阴虚火动而梦遗。服丹溪补阴丸。以滋阴降火。则证与药相对。每根据法服之。而不效何也。曰。此未得丹溪滋阴之本意也。盖丹溪心法第一方。原以肾气丸为滋阴之要药也。今人不会其意。以黄柏知母为君。概用坎离丸固本之类。凡此俱是沉寒泻火之剂。苦寒极能泻水。肾有补而无泻。焉能有裨于阴哉。独薛立斋发明丹溪之所未发。专用六味地黄以补肾。而治梦遗屡效。纵有相火。水能滋木。水升而木火自息矣。倘有脾胃不足。湿热下流者。以前丸为主。煎服补中益气汤以升提之。有用心过度。心不能主令。而相火代事者。亦以前丸为主。而兼用归脾汤。有命门火衰。元精脱陷。玉关不闭者。急用八味丸。或用金锁正元丹。以壮真阳。使之涵乎阴精而不泄。此其大略也。
归脾汤
人参茯神黄白术龙眼肉酸枣仁（炒研各二钱半）木香炙甘草（各五分）用水二钟。生姜二钱。大红枣一枚。煎一钟服。薛新甫加当归远志。各一钱。亦妙。
昔赵以德云。予治郑鲁叔二十余岁。攻举子业。四鼓犹不卧。遂成此病。卧间玉茎但着被与腿。便梦交接脱精。惟悬空不着则不梦。饮食日减。倦怠少气。此用心太过。二火俱起。夜不得睡。血不归肝。肾水不足。火乘阴虚。入客下焦。鼓其精房。则精不得聚藏而欲走。因玉茎着物。犹厥气客之。故作接内之梦。于是上补心安神。中调脾胃升其阳。下用益精生阴固阳之剂。近三月乃痊。
昔吴茭山有治遗精得法论治。一男子。因病后用心过度。遂梦遗多痰瘦削。诸医以清心莲子饮。久服无效。吴诊其脉紧涩。知冷药利水之剂太过。致使肾气独降。服此愈剧矣。随用升提之法。升坎水而济离火。降阳气而滋阴血。次用鹿角胶人乳填补精血。逾月全愈。因思梦遗多端。难作一途施治。有因用心积热而泄者。有因多服门冬茯苓车前知母黄柏冷利之药而泄者。有久泄玉门不闭而泄者。治疗之法。积热者。当清心降火。冷利者。温补下元。肾气独降者。当升提。使水火交而坎离定位。
上二案。皆以肾为主。而兼治心脾者也。独有一等。肾不虚而肝经湿热火旺者。茎中作痛。筋急缩。或作痒。或肿。或挺纵不收。白物如精。随溺而下。此筋疝也。宜用龙胆泻肝汤。张子和曰。遗溺闭癃阴痿脬肿精滑白淫。皆男子之疝也。若血涸不月。月罢腰膝上热。足嗌干癃闭。而小腹有块。或定或移。前阴突出。后阴痔漏。此女子之疝也。惟女子不曰疝而曰瘕。