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第3章

秋温、冬温
1.男。壮热7昼夜,夜间较白昼为严重,白昼尚清晰,暮则谵语。凡温邪之发于秋者,热入心包,较其他时令为早。以秋令之燥,温、燥相煽,来势颇重。忍冬花9克,清水豆卷12克,连翘9克,赤苓12克,卷心竹叶4.克,碧玉散9克(包),黑山栀9克,枳壳9克,全瓜蒌12克。二诊:其效如此之速,殆温而不夹湿者。薄荷3克,粉葛6克,佩兰梗9克,全瓜蒌12克,晚蚕沙6克(包),枳实3克,忍冬花12克,赤苓9克,莱菔英9克,淡子芩4.克。
[按]燥为秋令主气,初起亦在肺卫,吴鞠通主以桑杏汤。此病壮热7昼夜,且暮有谵语,是燥气化火,侵袭心营,故以锿、翘、栀、芩、竹叶心等以清心肺之热,全瓜蒌、枳壳、莱菔英等以润肠通腑。以其并不夹湿,故一剂知,二剂已。
2.男。清代医家所谓秋温。包括感冒、胃肠炎、轻型之副伤寒三者。病者从无大病,面垢脉软,苔虽腻而白滑,须防上述之第三者。清水豆卷12克,北柴胡24克,姜半夏9克,江枳实9克,浮萍草6克,黄芩6克,全瓜蒌12克,煨草果4.克,佩兰梗9克,赤苓9克,粉甘草3克,太乙丹1粒(分2次吞)。;二诊:热虽较减,面垢苔腻亦见减退。前方轻其制。清水豆卷12克,北柴胡12克,姜半夏6克,枳实9克,黄芩9克,佩兰梗9克,赤苓9克,全瓜蒌9克,粉甘草3克。
[按]本病例随后叠用清热利湿之剂,约10天而告痊愈。一诊方中用柴胡24克,为当时他医所少见。先生论柴胡功用有三:一祛瘀,二解热,三泻下。这里正用其解热作用。先生又说:"治病用药需胆大心细,当机立断,不可犹豫。"于此可见之。
3.男。秋温侵入血分,面部胸部皮肤锨红如丹,两臂散布红点,咽头红痛。清其热、凉其血。净连翘9克,白薇12克,小蓟9克,紫草茸6克,芦根100厘米(去节),金银花12克,黄芩6克,丹皮9克,绿豆衣12克,射干6克。二诊:古人以望疹之色,定治疗之法,亦自有其见地。例如疹红者,属热、属血分、属有余之进行性。仍当解热、凉血,平其过胜,为必然矣。杭菊花9克,赤芍9克,金银花15克,川雅连1.克,全瓜蒌12克,嫩白薇12克,紫草茸4.克,射干9克,紫花,地丁9克,赤苓9克。
[按]时在秋季,一因壮热发疹,此症所以辨为秋温;一因先生治此类发疹病,每每遵守叶天士、吴鞠通邪入营血之说,而用清热凉血之法。足见先生临床辨证论治、不阿私一家之说。本病例三诊时,热退神爽,皮肤见脱屑成片,先生仍投前法。认为清热凉血药有消炎解毒的作用,必须维持服用,而不宜立即停用。如其言,病果获痊。
4.女。冬温28天,神志时明时昧,唇焦齿燥,邪未去而阴已伤,阴伤则热愈炽,恐有痉厥之变。北沙参9克,玄参9克,带心麦冬9克,天冬9克,白芍9克,连翘9克,黄芩9克,桑白皮9克,白薇12克,川贝6克,朱灯心1.克,粳米1杯。
二诊:检温不甚高,但脉数不静,其主因在咳。病温已匝月,两颧发赤,邪犹留恋,已见神蒙,不可再见气逆。南北沙参各9克,玄参12克,桑白皮9克,连翘9克,川贝6克,甜葶苈9克,远志4.克,石菖蒲9克,陈胆星6克,牛黄清心丸1粒(化服)。[按]此案患温已28天,阴液亏耗,更兼神蒙,故在养阴生津、清热涤痰外,更用牛黄清心丸。
温热
1.女。高热卒然而起,屡次得汗而热不大挫,此温邪也;大便溏而臭,时欲呕。予葛根芩连汤。葛根12克,川连1.克,淡黄芩6克,晚蚕沙12克(包),连翘6克,赤苓6克,金银花12克,姜竹茹6克,荠菜花炭12克。另:六一散30克,代茶。
[按]若是风寒,便当得汗而解。此症高热卒起,为《伤寒论》所谓仇汗出已,身灼热n的温热病。因其大便溏而臭,时欲呕,可知热在肠胃,故以葛根芩连汤加减。荠菜花有清热凉血、解毒止痢的作用。早在30年代,先生即经j常采用此类草药,这是他重视民间医疗经验的具体表现。
2.男。热6日,其热不甚壮,而神色有迷蒙状。不更衣6日,时作呕,苔垢腻。此阳明腑实证,当急下存阴。全当归9克,杭白芍9克,全瓜蒌12克,生锦纹6克,制厚朴2.克,生枳实9克,姜半夏9克,莱菔子12克,石菖蒲9克,元明粉12克(分2次冲)。"。[按I《伤寒论》阳明篇记载:"伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。"成无己注释说:"呕者,热在上焦,未全人腑,故不可下。"先生根据临床经验,认为此呕多与便秘有关,必须用大承气汤急下。由于患者热6日而不甚壮,神色有迷蒙状,为抗病功能低下,所以加用归、芍、蒌仁、莱菔子养营润肠,正所谓"不下则无以去其结热,不润则适以速亡其阴"。
3.男。热高日晡,病势已入阳明阶段。吴鞠通以为温病当论三焦,不可循六经,谬矣。寒水石24克,淡子芩3克,青蒿12克,粉甘草3克,广郁金末3克(分3次吞),生石膏24克,知母15克,苍术6,克,梗米1酒杯,鲜石菖蒲6克。一[按]伤寒病人阳明,寒从火化,类同温病气分大热之候,其治"法往往无多差异。此用苍术白虎汤复加寒水石、蒿、芩,殆为温而兼湿者设。湿热神昏,可用菖蒲、郁金之香开。六经是伤寒辨证方法,卫气营血、三焦是温病辨证方法。后二者是在前者基础上的发展,既相互联系、相互印证,又相互区别。以"证"为主,则寒、温两家没有不可逾越的鸿沟。此案寥寥数语,适表现先生一生之主张。
4.女。肌热恶寒,旬日不解,清晨忽然战栗。凡战栗得汗则解者,名为战汗;不解者,乃高热之前驱。不更衣6日,先予凉膈散。薄荷6克,山栀9克,黄芩9克,连翘9克,竹叶6克,元明粉9克,制川军9克,甘草3克。[按]外感热病在气分留连日久,突作寒战,汗出即脉静身凉,热随汗出名为"战汗"。盖正邪交争,正气胜则汗出也。此病人已汗出而热不解,说明邪热末去,且不大便者6日,足证无形邪热借燥屎为盘踞。凡邪热不从外解,却又见腹满便秘,治宜表里双解,凉膈散是良方也。
5.女。热9日不退,舌中厚腻,边尖红绛,周身有淡紫色血点密布。此温邪人营之候,宜其神烦不宁。治疗当用大剂清营解毒。细生地15克,麦冬9克,玄参9克,银花12克,连翘9克,地骨皮9克,紫花地T12克,绿豆衣9克,白茅根1扎,神犀丹1粒(化服)。[按]邪入营分,便当清营解毒,方用神犀丹清营解毒而透营分之邪。银花、连翘、紫花地丁、茅根解毒泄热;生地、玄参、麦冬养阴。紫花地丁味苦性寒,入心、肝经,能清热解毒,尤擅解疔毒,以往外科多用之。用于温热病者则较少。今亦常用于急性感染性疾患。
6.男。体弱之人,而病极严重之温邪,缠绵时日,正气更伤。今两候终了,转人极期,高热不退、耳聋、谵语,脉微欲绝,此生死之关键系焉。夫正气旺盛则生,衰竭则死。纯用清温开泄,祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年,舌焦神愦。以大剂温补回生,其书犹在。炮附块9克,连翘15克,郁金4.克,鲜石菖蒲9克,鲜生地30克,党参12克,麦冬15克,五味子9克,黑大豆30克(煎汤代水)。
[按]温病两候,见高热谵语而投参、附者,极为罕见。此病人体素不足,虽高热而脉微欲绝,乃正气不支,是谓正虚邪炽。正虚是本,热病是标。急用参、附以挽将亡之阳;生地、生脉散以救欲脱之阴。上海老中医祝味菊先生于温热病之舌黑唇焦者,往往用附子。盖其意均在振奋中阳,挽救心力之衰微。
7.男。病热4周之久,最近数日,更见耳聋、谵语,小溲刺痛淋漓,一派温邪燔灼之象。甘寒以滋之、苦寒以清之。小生地12克,知母9克,鲜石斛9克,白薇9克,卷心竹叶9克,苦参片6克,黄柏9克,寒水石18克(打),泽泻9克,琥珀屑2.克(分2次吞)。[按]病热20余天,阴津受伤,心神受扰,邪末去而正己伤,故用生地、石斛养阴;知、柏、寒水石、白薇、竹叶清热;泽泻、琥珀利尿通淋。用苦参、黄柏者,"小肠火腑,非苦不通",其意亦在清利湿热而通淋。先生于热病常用苦参,因此药有良好的清热效果,早在《外台》即有记载,而后世则较少应用。
8.男。苔如积粉,不更衣5日,渴喜冷饮。白虎合凉膈散。生石膏30克,粳米1杯,玄明粉12克,黄芩9克,知母12克,甘草2.克,生川军9克,山栀9克,连翘9克,薄荷6克,淡竹叶30片,白蜜30克。二诊:虽然两药皆吐,而得畅便者三,壮热下挫,苔如积粉者,转为松黄潮润。冬桑叶9克,杭菊花9克,连翘9克,江枳实6克,冬瓜子12克,黄芩9克,滑石12克(包),竹叶30片。三诊:两迸清解之剂,热退脉静,精神较倦,胄纳欠香。予下方善其后。太子参9克,白术9克,陈皮6克,粉甘草3克,茯苓9克,炒谷麦芽各9克。
[按]壮热、渴暮冷饮而不大便者,即《伤寒论》所谓:"阳明腑证",也是温热家所归纳的"气分证"。先生于此症每喜用白虎汤加凉膈散,或单用凉膈散,屡屡奏效。二诊见便通、热挫,即改用清解之剂。三诊热退神疲,则用加味异功散善后。于此足见先生方随症变,辨证施治何等灵活。
温疫
1.女。最近本地流行"七日热"。初起恶寒骨楚,数日后,周身透布散在之红点,亦有神识模糊者,最迟2周可以恢复。今腹痛甚剧,7日仅更衣1次而不畅,治疗之关键在此。生熟锦纹各6克,生枳实9克,五灵脂9克,莱菔子12克,海南片9克,郁李仁15克(打),小青皮6克,玄明粉12克,糖炒山楂18克,六神曲12克,杭白芍9竞。二诊:温度下挫,尚作惊厥,当然是毒素之剌激。排泄之,无非通利二便。今便通,改予清泄、开窍。嫩白薇9克,嫩紫草9克,荠菜花炭12克,净连翘12克,黄芩炭9克,炒银花12克,广郁金6克,石菖蒲9克,泽泻9克,赤苓9克。
2.男。身热第4日,胸前、两臂散布红点,七日热也。牛子9克,连翘9克,赤苓9克,紫草茸9克,白茅根1扎,浮萍6克,蝉衣3克,西河柳9克,胡荽子9克(包),草决明9克。二诊:1周后,脉静身凉,诸恙消失而倦怠,默默不欲食。此最为流行习见者。香白芷9克,枳实9克,酒炒桑枝12克,佛手9克,薤白头12克,木瓜9克,仙鹤草12克,稀莶草9克,左金丸2.克(吞)。
3.女。流行之七日热,少有前驱症者。违和五六日,骤有高热,面色潮红,两目充血,则七日热正式开始,而以往是感冒之类也。玄明粉12克,黑山栀9克,黄芩9克,竹叶30片,制锦纹9克,净连翘12克,薄荷叶4.克,粉甘草3克。
4.男。流行症并发脚气,其实脚气蕴伏已久,因猝病之热消耗更甚,故其面容黯淡有如此。上见鼻衄,下见便血,不能纯用辛温,予全真一气汤。炮附子9克,五味子9克,潞党参9克,白术9克,葫芦瓢30克,熟地黄24克,麦冬12克,淮牛膝15克,杜赤豆30@克。
[按]七日热,又名登革热。它是一种由黑斑蚊所传染的急性病毒性传染病。发病突然。高热,全身疼痛,特别是以头、腰部疼痛剧烈为主要症状;第四、第五日,乃出现红疹,多数还伴有呕吐、便秘,重则谵语、神昏。小儿可发生搐搦。结膜、咽头充血,也较常见。又可并见鼻衄、胃肠道和子宫出血。它的全过程约7天,故有"七日热"的名称。中医辨证,属于温疫、温毒,也有作为丹痧一类病症来看待的。治法一般以清热、凉血、解毒为主。先生辨此证,也不例外。一般初起恶寒、骨节痛剧者,用辛温之剂;苔腻者,用芳香化湿浊的方法;便秘者,佐以下剂;也有用养阴以保其津液者。对异型或并发症以及有出血素质者,其治疗也有所不同。今此症已罕见,录之以备一格。
5.男。热度高张,不得汗,亦不得便,胸中烦闷殊甚,予柴葛达原饮。柴胡9克,黄芩9克,肥知母9克,葛根9克,煨草果2,4克,杭白芍9克,海南片6克,川朴4.克,太乙丹1粒。二诊:去冬曾病疟,用外治法而愈。此番高热,有匍行疹,脾脏不肿大,不更衣5日,先下之。郁李仁12克,海南片9克,净连翘12克,生枳实9克,草决明9克,广玉金4.克,黄芩9克,全瓜蒌12克,六一散12克(包)。[按]先生对热性病初起,凡是便秘者总是先行通便,往往获显效。本病例三诊时,其热已退,可知先生善于应用温病"下不嫌4%之法。
6.男。初起曾经战栗,随后其热并不高张,温温然4日,以头部剧痛为苦,便虽通,不爽利。春柴胡4.克,淡黄芩9克,制黑丑6克,法半夏9克,熟锦纹6克,生枳实9克,杭白芍9克,橘皮6克,粉甘草3克。二诊:加味大柴胡汤服后,得汗与便,而热稍挫,其苔垢腻,腻是湿。凡时症夹湿,则难速效,何况时在湿令。清水豆卷12克,淡黄芩9克,黑山栀9克,鸡苏散9克(包),净连翘9克,赤茯苓9克,郁金4.克川朴花4.克生熟苡仁各12克佩兰6克莱菔英9克。另:甘露消毒丹18克,煎汤代茶。
三诊:清化湿热后,苔之垢腻者渐化,佳象也。昨夜神志有迷蒙状。再拟清化湿热,佐以芳香开窍。制半夏9克,白蔻仁2.克,佩兰梗9克,川朴花3克,黄芩3克,生苡仁9克,连翘9克,广郁金4.克,滑石12克,石菖蒲9克,赤苓9克。四诊:神志清晰,苔腻转薄,但热未清;溲尚短。予下方以清理余蕴。清水豆卷9克,制半夏4.克,梗通3克,陈皮4.克,杏仁9克,佩兰6克,生苡仁9克,佛手4.克,泽泻6克。
[按]先生对时症夹湿者,其治法常与治湿温相同,多半用三仁汤、蕾朴夏苓汤、甘露消毒丹之类。如见谵语、神昏等症,轻者用石菖蒲、郁金等,重则用至宝丹、紫雪丹之属。本例经四诊后,病势已成尾声,随后又予调理脾胃数剂而奏功。于此可见温邪夹湿,除初起用下剂外,其后清温化湿之品,也甚重要。
7.女。去夏曾病回归热,壮热一来复,脉静身凉一来复,循环不休,1个多月,此番又发作如前状。明雄黄2,4克,煨草果9克,生苍术9克,黄芩9克,绿豆衣18克。共研细末,分20次吞服,1日3次。[按]回归热系一种螺旋体侵人人体血液而致病(通过蚊虫传染)。此案用草果、苍术燥混辟秽,雄黄、黄芩、绿豆衣以清热解毒,乃苦辛并用,截夺邪热之剂,意在对病原体发挥抑制作用。雄黄一味。本经称其"主寒热,鼠瘘,恶疮,疽痔,死肌,杀百虫毒"。后世有用其合常山等药治疟疾者。唯其有毒,内服每次只宜0.5~0.,且不宜持续服用,以免蓄积中毒。
8.男。大致是发疹伤寒。此症之预后,一在脉,二在精神症状。未满一旬,尚难言之。升麻6克,青蒿子9克,连翘12克,玉枢丹1粒,鳖甲12克,广郁金9克,地T12克,银花12克,大青叶9克,碧玉散9克(包),白茅根30克。
[按]此为温疫之邪伏于血分之症,大要以清热凉血、解毒辟秽为法。方从仲景升麻鳖甲汤化裁,取升麻之清热解毒,鳖甲之滋阴散瘀为主,再辅以玉枢丹、玉金之芳香辟秽;银花、连霰、地丁、大青叶之解毒泄热,则营热可清,疫邪可解。案中论及"此症之预后,一在脉,二在精神症状",极为精辟。盖脉不散乱,则正气自能抗邪;无神昏痉厥之精神症状,说明邪未内陷。均为预后良好之征兆,反之则凶。