再障三大症血虚出血及感染
　　治障虽宜补寓补于和并消清
　　再生障碍性贫血，简称“再障”，系由多种原因引起的人体造血系统功能障碍、血细胞大幅减少的一种危重疑难病证。中医学文献中虽无“再障”之名称，但对本病之证候特点、病变机理、诊疗方法及成方成药、单验偏方等，却有着丰富而详实的记载。本病基本属于中医学中“虚劳”、“虚损”及“血证”的范畴。李老认为，临床上，“再障”的主要问题有三个方面：一是贫血（气血虚），二是出血，三是感染（外感发热）。三者之间并非平行的并列关系，其问有着微妙的因果、标本、从属、关联等关系。现将李老对于血虚与“再障”发病的关系、血虚的主要成因及血虚与出血、感染之间关系的论述总结归纳如下：
　　1．“再障”本证为血虚，血虚责之脾、肾、气。
　　在“再障”三大症中，气血虚是疾病之根本，是矛盾的主要方面。李老认为，一切虚损、虚劳性疾病，归根结底还是个气血亏虚的问题，当然“再障”亦不例外。并认为人体血液之亏虚，虽与心、肝、脾、肺、肾五脏均有关系，但就“再障”之血虚而言，主要应责之于脾、肾：二脏及气的旺盛与否。中医认为，“血者，水谷之精也，生化于脾”，“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。即中焦接受水谷之气与精微物质，变化而赤，造成血液。因此，中焦脾（胃）之功能失调是影响造血、形成贫血的直接原因。“肾藏精，主骨，生髓”，“血为精所化”，“骨者，髓之府”，“髓者，骨之充也”，“骨髓坚固，气血皆从”，“五谷之精液，和合而为血者，内渗于骨空，补益脑髓”，这些记载，说明了肾系即肾、骨、骨髓与血液之间的关系，骨髓与造血有着直接的关系，骨髓藏之于骨，骨又为肾所主，故肾之功能强弱与否，可以影响骨髓生精造血功能。又“气”与造血功能密切相关，气与血关系密切，气属阳，血属阴，“阴为阳之基，阳为阴之统”，“阳生则阴长”，“有形之血不能自生，生于无形之气”，可见血液的生成有赖于气，气可促进造血。这就是临床上治疗血虚时，常常在补血药中加入大剂补气之品（如当归补血汤中重用黄芪），而更能促进生血造血的真正原因。
　　2．出血、感染虽系主症，正气内虚才是原因。
　　出血和感染虽然是“再障”的两大主症．但相对于血虚证而言，只能算作标，究其原因，实为气血亏损，正气内虚所致。正如《内经》所言，“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。血液能在脉中循行而不致逸出脉外，主要依赖于气对血的固摄作用，如果气虚而不能正常固摄血液，则易导致各种出血病症，即所谓“气不摄血”。精气内夺，气血两虚，则最容易使外邪乘虚而入，招致感染，因气血是正气的重要组成部分，而正气之强盛与否，对抵御外邪，防止感染，起着举足轻重的作用。另外，外感发热（感染），以及阴虚内热，或迫血妄行，热伤血络，皆可引起出血。出血既久，又必致气随血脱，气血更虚，更易感染，以致形成恶性循环。这就是“再障”三大症血虚、出血、感染三方面的相互关系。
　　治疗“再障”的关键就在于如何把握处理好这三个问题。李老认为，三者当中，血虚为本，出血和发热为标。治疗时，在一般情况下，血虚为主要矛盾，故以益气养血为根本治则，即所谓“治病必求其本”、“缓则治其本”之意。但应该特别强调指出的是，一旦“再障”患者出现严重的出血和感染发高烧时，则矛盾已转化，出血和发热成为主要矛盾，且危及患者的生命，那么，此时的治疗重点就应该放在出血和感染上，以止血和清热为治则，即所谓“急则治其标”之意。
　　李老还强调，上述仅是治疗再障的一些根本大法和总的原则，临床上实际情况往往较为复杂，三大主症常常夹杂并行，虚实寒热每多相间出现，不能偏废。因此，在具体治则治法上，常宜标本兼顾，即“再障”虽以气血亏虚为本，治“再障”离不开补法，但因本病常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症，所以在某些阶段常须配以和法、消法、清法，或标证紧急时暂以和法、消法、清法为主，补虚为辅。
　　长期的临床实践，使李老在“再障”夹杂证的辨治，特别是用药规律上，积累了丰富的经验，现归纳介绍如下：一、贫血（一）辨证要点贫血的辨证要点，应从望色、舌象、脉象三个方面细心体察，并在对比分析中加以鉴别。
　　1．望色
　　贫血的面色变化大致有以下四种：
　　（1）皓白：多为气阴两虚。其中皓白而多油光，白而多汗，白而透嫩红者，为气阴俱虚。若白而多油状者，为阴虚多于气虚；白而多汗者，为气虚多于阴虚；白而透嫩红者，为阴虚而有火；白而皮干燥者，为气虚兼阴阳俱虚。
　　（2）萎黄：多兼脾虚。其中萎黄尚润泽者为脾虚夹湿；萎黄而透青色者，为肝木克脾土，而脾湿多于肝郁。
　　（3）青：多与肝病有关。其中青而微黄者为血虚、瘀血兼肾虚，且血虚、瘀血多于肾虚；青黑而微透黄者，为肝、脾、肾同病，而肝病、肾病多于脾病。
　　（4）黑：多与肾病有关。其中黑而晦暗干燥者，为肾阳虚；黑而暗润者，为肾阴虚；黑而微青者，为肝肾同病，且肾病多于肝病。
　　2．舌象
　　舌苔、舌质的检查常见的有：舌苔白润者，为脾虚、肺虚；白腻者，为脾虚夹湿；白干者，为脾虚或肺虚夹热；黑而润者，为肾虚兼寒湿；黄腻者，为脾湿化热或食积不化；黄干者，为胃中实热。舌质淡白者，为血虚或阴阳俱虚；舌质偏红者，为阴虚有热；舌质紫暗或兼瘀斑者，为瘀血。
　　3．脉象
　　虚大者，为气阴俱虚或气血俱虚；滑数者，为实热；沉细弱者，为气血两虚或阴阳两虚；沉弦者，为肝郁血虚；沉涩者，为气滞血瘀或血虚寒滞；促者，为心之气阴俱虚而以阴虚不能敛阳为主。此外，两尺脉大而弦者，为肾阴虚；尺大而数者，为肾阴虚而相火盛；右关独滑者，为脾胃积热；右关独弦者，为脾虚木乘；左关独弦者，为肝血虚，瘀血阻滞；右寸独见虚数者，为肺阴虚；左寸数者，为心火盛。（二）治则治法贫血根本病机是气血亏虚，“虚则补之”，因而贫血的治则，总地来说，离不开补法，但因本病经常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症，所以在某些阶段常常配以和法、消法、清法，或者暂时治以和法、消法、清法。
　　1．补法
　　本法是治疗贫血的主要方法。但因本病治疗过程中容易出现壅补则实，温则生热，寒则生寒，散则动血，升则血逆，下则气陷的变证，所以补时必须温而不热，补而不滞，凉而不寒，下不伤正，升不逆血，散不动血，而升、散之药尤应慎用。
　　（1）补气
　　主要用于气虚、脾虚、肺虚证。常用的药物有黄芪、人参、党参、太子参。其中黄芪主要用于面色皓白、脉虚大，尤其是右脉虚大及脉虚缓者，亦用于兼有脾虚、肺虚之诸证；人参补气兼能养阴，主要用于脉虚缓、虚数及兼肺虚、心虚、脾虚者；党参作用与人参近似，但补气作用小于人参，且无明显的养阴作用；太子参的补气作用较以上诸药均小，但补阴作用较强，所以阴虚为主时多用之。此外，补气常用的药还有白术、山药、扁豆等，三药均以健脾见长，故兼脾虚者多用之。
　　（2）补阴
　　用于阴虚诸证。在采用补阴药时除应注意阴虚总的特性外，还应注意脏腑、火等问题。常用的补阴药有熟地、生地、阿胶、山茱萸、麦冬、沙参、天门冬、黄精、玉竹、女贞子、龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、猪脊髓、西洋参、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子虽性偏温，但近于平性，补肝肾，凡阴阳俱虚者均可用。但熟地腻膈碍胃，所以，兼脾虚，食滞不化，即舌苔黄腻、白腻，舌淡白而润者，均忌用；山萸肉、五味子有补有敛，尤适用于阴阳俱虚，脉虚大无根者。生地滋阴而甘凉，用于阴虚有热、阴虚液枯和血热妄行的吐衄、斑疹。麦冬、天门冬、沙参、石斛、玉竹、西洋参养胃且清虚热；石斛养阴利关节，消痈肿；麦冬、生地、五味子、石斛养心阴。若阴虚而舌尖红，心烦者，宜麦冬；汗出心悸者，宜五昧子。龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、甲鱼、猪脊髓补精血潜浮阳，尤以精血不足，虚阳浮动，脉细数或虚数，且面色皓白而多油光或透嫩红者用之更宜，其中猪脊髓、甲鱼、龟板胶、鳖甲胶偏补，鳖甲、龟板偏于潜阳清热。黄精、首乌其性较平，补阴而微有益气之功，若热象不明显者多用之。
　　（3）补阳
　　用于阳虚诸证。常用的药物有何首乌、菟丝子、鹿角胶、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大云、锁阳、仙茅、紫河车、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛热用事，善动阴血，故一般不宜应用，但若兼胃脘冷痛，手足厥冷者非附子不能收奇效，胃脘悸动，逆气上冲，脉沉涩者，非肉桂不能收卓功。何首乌、菟丝子、枸杞子、五味子、沙苑子、杜仲等性虽略温，但近于平，虽补阳而又益阴，对于肝肾俱虚，腰背酸痛，脉沉细无力或尺脉沉细弱者，尤为适宜。鹿角胶、鹿茸、鹿角补督脉，益精血，适用于阳虚而精血亏损。紫河车大补精血阴阳，凡阴阳精血亏损者皆用之。淡大云、锁阳、仙茅、沙苑子虽均补阳，但淡大云润，沙苑子涩，仙茅散。
　　（4）补血
　　主要用于血虚诸证。常用的补血药有当归、熟地、阿胶、何首乌、白芍、鸡血藤、鸡血藤膏等。其中当归、鸡血藤补血活血，善用于血虚兼瘀血之证，若脉细数者不宜多用，以防血动而出现吐、衄、斑疹。脉虚大者，宜配黄芪等补气药。阿胶养阴补血止血，尤以阴虚、血虚而兼崩漏、便血、衄血者用之为宜；鸡血藤膏补血而偏温；熟地补血而偏腻；白芍养肝阴、益阴血而偏敛。
　　（5）健脾
　　贫血而兼食欲不振者恢复较难，贫血而食欲正常者恢复较易。若食欲不振转为食欲旺盛者，虽贫血较甚而很快即可好转，若食欲旺盛转为食欲不振者，虽然病情较轻，而病情很快即可恶化，所以脾胃的运化恢复与否常常是贫血改善的关键。其健脾药常用的有人参、党参、白术、茯苓、炙甘草、扁豆、山药、薏米、莲子等。若贫血而面色萎黄，食欲不振，胃脘不适，大便微溏，舌淡，舌苔白润，脉濡缓者，尤应以此类药物治疗，且宜配入砂仁、蔻仁、陈皮等。其中人参、党参补气作用较强；白术有健脾燥湿磨积之功，若兼湿郁者尤宜采用；茯苓健脾渗湿安神；扁豆、薏米、莲子、山药补而不燥，且微有益阴之力，故脾之气阴俱虚者尤宜采用。若炙甘草、大枣非但补脾之气，亦且补脾之血，故脾虚兼血虚者均可采用。此外，脾胃虚寒而血虚者，黄芪建中汤、十四味建中汤及人参养荣汤等均可加减应用。
　　2．和法
　　此种治法在本病治疗中虽然不太重要，但在贫血久治不效而又兼有肝脾不和、气血不和时，如不采用此种治法常常使病不能获得必要的转机，从而影响本病的进一步治疗。其中脾湿郁滞或脾胃气滞者，宜在健脾药中适当配入陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、厚朴；若兼肝脾不和，症见胸胁苦满窜痛，心烦心悸，五心烦热，食欲不振，脉沉弦者，治宜逍遥散加减；若兼痰气郁结者，可暂用理气化痰泻火之品，如柴胡枳桔汤、柴芩温胆汤。
　　3．消法
　　此法在再生障碍性贫血的治疗中看起来是无足轻重的方法，但在临床上看在某些阶段常常是病情能不能获得转机的关键。因此，再生障碍性贫血的治疗在一定情况下必须注意消法的运用。消法主要用于再生障碍性贫血兼有气滞、血瘀、痰积、食积的证候。由于本病是一个虚中夹实的证候，所以兼气滞者用理气而不用破气；兼瘀血者用活血而不用破血；兼痰积者用化痰而不用劫痰；兼食积者，用消食而不用破积。例如：理气用枳壳、陈皮，而不用枳实、青皮，即使非用不可也只能用1～3克；消食用焦三仙、鸡内金，而不用莱菔子、槟榔、二丑、大黄，即使非用不可时也只可用l克以下；化痰用半夏、陈皮、茯苓，而不用礞石、竹沥、白芥子、葶苈子；活血用赤芍、归尾、桃仁、红花、丹皮、丹参，而不用水蛭、虻虫、三棱、莪术，即使应用活血药也只可小量，如赤芍、红花用0．5～4克等。
　　4．清法
　　本病高热时用之。本病之高热大致有三种情况：
　　（1）营血热炽证，症见血热或血热妄行的发热，出血，斑疹，舌质红绛，脉数。治宜清热凉血。其常用方是犀角地黄汤，常用药物有犀角、生地、白芍、丹皮、丹参、茜草、茅根、大蓟、小蓟、旱莲草、藕节、元参等。其中犀角凉血清热、消斑止血之功最优，惟其价格昂贵（国务院已宣布禁用）；生地、白芍、丹皮、元参、丹参凉血而消斑；生地、旱莲草、元参凉血而养阴，但无活血之功；丹皮、丹参、白芍不仅凉血，且兼活血；丹皮、茜草、大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血，尤宜用于出血。
　　（2）阴虚热盛证，症见阴虚热盛的骨蒸劳热或潮热盗汗，脉细数，或发热盗汗，脉虚大数。治宜养阴清热。常用的方剂有秦艽扶赢汤、秦艽鳖甲汤。常用的药物有龟板、鳖甲、生地、旱莲草、地骨皮、丹皮、知母、黄柏等。其中龟板、鳖甲尤适用于阴虚阳浮的发热面赤、脉虚数或虚大而数；地骨皮尤善用于兼有盗汗之骨蒸劳热；丹皮善用于无汗之骨蒸劳热；知母、黄柏用于阴虚相火妄动之脉细数、尿黄赤、舌尖红者。
　　（3）脉虚大数者，还应注意气虚之证，治疗之时可适当配用黄芪、人参等药。二、出血出血的治法较之一般的出血证为难，且较复杂。一般来讲，出血紫斑，舌质红，脉滑数者，为血热妄行，治宜凉血清热，宜犀角地黄汤加小蓟炭、白茅根、阿胶；若兼舌苔黄燥者，为兼胃腑实火，治宜上方加大黄3～4克；出血，大片大片紫斑，舌质嫩红，脉虚大数者，治宜滋阴潜阳，如大定风珠、三甲复脉汤等；若舌质淡者，为气阴两虚，治宜补气养阴，可用黄芪15克，人参10克，麦冬10克，生地15克，五味子10克，白芍10克，阿胶10克，龙骨15克，牡蛎15克，元参15克；若胃脘痞满，舌质淡黯，脉沉弦者，为寒热夹杂证，治宜乌梅10克，黄连8克，炮姜6克，生地10克，白芍10克，丹皮10克，僵蚕10克，阿胶lO克。三、感染感染有肺部感染和化脓性感染两种。两种感染多在气阴两虚证的基础上出现，所以在补气养阴的基础上酌加清热解毒药是本病的基本治法，其所用药物多为黄芪、当归、人参、麦冬、石斛等加银花、连翘。若血热妄行者，可在犀角地黄汤的基础上加银花、连翘。若咳喘痰多，自汗盗汗，舌质淡，脉虚大滑数者，可用黄芪鳖甲散加减。
　　附案：
　　患者张某，男，21岁。门诊号：73100。
　　1964年3月10日初诊：患再生障碍性贫血合并肺部感染，住院1年多无明显效果。特别是最近1个多月以来，肺部感染虽然基本控制，但右髋部又发生一个大的脓肿，高烧39*（2持续不退，时时鼻衄，神志时清时昧，甚或谵语呢喃，血色素4．8克／分升。察其面色皓白，自汗盗汗，舌质嫩红，脉滑数有力。诊为营血热炽复夹热毒证。治宜清营凉血，佐以清热解毒消痈。处方：
　　犀角9克生地15克白芍10克丹皮9克茅根30克小蓟炭10克银花9克连翘9克
　　服药4剂后，发热稍减，继服26剂，脓肿好转，脓汁明显减少，体温降至37．5℃。继服1个月后，脓肿痊愈，血色素上升至7克／分升，精神明显改善。继治2个月，愈。
　　按：此例患者属再障合并感染，感染发高烧及出血成为矛盾的主要方面，辨证属于营血热炽复夹热毒之证，系由营分邪热不解，深入血分，即叶天士在《温热论》中提出“耗血动血”之证。故宜“急则治其标”，采用清法、止血法为主。方用犀角地黄汤加味。犀角地黄汤重点在于清热解毒，凉血散瘀，其中犀角咸寒，清热凉血，内平火热，用治热入营血之耗血动血，能使火平热降，毒解血宁；生地甘寒，一以佐犀角清热凉血，一以养阴生津，补阴液耗伤；赤芍、丹皮清热凉血，活血散瘀。加用茅根、小蓟炭重在凉血止血；银花、连翘以助犀角清热解毒。全方力专清解热毒，凉血止血，此为一则再障贫血合并感染，体现“急则治其标”的典型案例。