下面就中医治法方面的一些问题谈一点体会。
对疾病进行辨证之后,确立治法用药,是诊治疾病的基本过程。确立治法为理法方药中承先启后的重要一环。固然,无正确的辨证,就无有效的治疗}但若无正确的论治,虽则辨证无误,亦属徒劳无功。总之是立法一错,方药全误。早在《黄帝内经》中就已奠定了中医治疗学的理论基础,对基本治法进行了初步总结。随着医疗实践的发展,遂有八法的形成。但我认为,八法只是一个总的原则,临证中具体治法应用很有深入探讨的必要。本人体会,人体生理、病理应以邪正斗争为中心,应着眼于扶正祛邪,恢复人体正常之生理状态,救病有寒热虚实,治有温清补泻;脏腑有生克制化,治有补母泻予病有六淫七情,治也各有不同,应随其病因病机而转变。人以正气为本。尤其要重视脾胃脏腑活动中作为先、后天之本的重要地位。肾为先天水火之脏,元阴元阳之所居,命门所系,元气之根,是一身气化之源,其为「封藏之本,精之处也」,能藏精生髓主骨充脑,扳为「作强之官」,主水液代谢,司生殖发育,为人体生命活动之动力,抗御外邪之源泉。肾的功能关系到全身脏腑,肾病必影响其它脏腑,而其它脏腑病变,后期也必影响到肾,所谓「久病及肾」,动摇根本。但先天之本肾,又必赖后天之本脾的营养。人生之后,先天之源已断,赖后天水谷精微之气补充。故《内经》指出「胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口藏于胃,以养五脏气」,「五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也」。李东垣进一步指出:「真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。」说明了后天脾胃对先天元气的作用。不仅在生长发育中赖后天水谷之精荣养,而且在病理情况下,亦赖脾胃健运方能祛除外邪,扶助胃气,恢复脏腑功能。况且,不仅水谷由脾胃受纳运化,而药物亦赖其吸收输布。临证时尤应注意胃气的存亡。「有胃则生,无胃则死」。治疗上宜顾护胃气,如「浆粥入胃,泄注止,则虚者活」,乃其胃气来复。
「血气为神,要在疏通」。《内经》指出:「人之所有者,血与气耳。」(《素问·调经论》)卫说:「人之血气精神者,奉生而周于性命者也。」(「灵枢·本脏》)人体一切生理功能的完成,皆赖气血充盛。所以,「气血者人之神,不可不谨养。』(《索问·八正神明论>》我认为气血是脏腑生理活动的物质基础,也是病理变化的依据。调养气血为摄生之首务,论治之中心。脏腑功能正常,不仅在于气血充盛,且贵在气血通调,如日月之行不休,「如环无端,莫知其纪,终而复始」。若外邪侵袭或脏腑失和,则气血运行失调,发生病变,并进而引起各个脏腑功能异常。《素问·调经论》说:「气血不和,百病乃变化而生。」朱丹溪也指出:「气血冲和,百病不生;一有怫郁,百病生焉。」王清任更指出:「治病之耍诀在明白气机。无论外感内伤,要知初病伤人何物……所伤者无非气血。」故凡病必有气血失调。其在表者,必是营卫失和;其在里者,则是脏腑之阴阳气血不调,轻者在气,重者入血,轻者气血不畅,重者气血瘀滞,甚则形成积聚。
诸般病症,由此而生。
基于上述认识,临证时常在八法基础上,以扶正培本、活血化瘀、清热解毒三法为习用之法。推敲揣摩,稍有所得。
扶正培本属八法中补法范畴。扶正者,扶助正气,补益气血阴阳,培本者,培补脾肾。张景岳曾说;「世未有正气复而邪不退者,也未有正气竭而命不倾者。」可见治病之关键在于扶助正气。扶正培本法在临床上主要用于虚证和虚实夹杂证。我常以扶正培本以增强抗病能力祛邪外出。对老人体弱、久病者、产后等正不足者,不可徒攻其邪,烈致邪未去而正又竭,病未除而人先危。邪势猖厥,若已伤正,也无忘顾护正气。应用时要抓住三点:①益气血重在补脾。脾为后天之本,气血化生之源,只有脾气健运,才能化源充足,益气生血。而且脾统血之功,脾虚失其统摄血脉之力,便多有出血之患。而且出血又能加重血虚。所以出血之证亦必须健脾益气,方能使血归于经。对于气血两虚或气虚不摄血,我从补脾入手,当归补血汤或归脾汤加减用之常获良效。在补益气血中还应注意气血相互依存的关系。血瘀时行气以活血,血虚时益气生血,大出血时,注意「有形之血不能速生,无形之气所当急固」,故有用独参汤之举。还应注意血对气的作用。「血不充盛则气无所藏,血失皤润则气易耗散」。李东垣创补中益气汤用当归「以和血脉』,我常在补气时佐入当归等血分药,取血为气母之意。②补阴阳应当益肾。肾为元阴元阳之所居,五脏阴阳之虚衰,皆影响肾之阴阳。故凡阴阳虚衰之证,应当注意益肾。张景岳说:「善补阳者,必于明中求阳,则阳得阴助而生化无穷}善补阴者,必予阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭。」故肾气、右归之中,以六昧补阴,桂附温阳,所谓水中补火左归之中,熟地、山药,杞子养阴,又伍以鹿胶、菟丝之温肾,以防阴凝不解。我曾治一妇人,年三十一岁,两年前因产后大出血致乳房萎缩,经闭不行。近两月来又毛发脱落,性欲全无。兼见气短、心悸、失眠、健忘,腰酸畏寒,手足逆冷,全身痿软,舌淡胖无苔,脉沉细无力。经西医诊断为「席汉氏综合征」。我辨之以肾气虚损,气血大亏。投以扶正培本、补肾养血之剂,方用当归、熟地、五睐子,山萸肉、川芎、仙茅、菟丝子、仙灵脾、黄芪、自术、沙苑子、枸杞子、牛膝,服四十余剂而愈。本例用归、地、五味、萸肉等滋阴养血的同时,合以温阳益气=仙、黄苠以阳中求阴,求得其生化之妙,遂使虚袁火证起而复兴。我在补肾时,还特别重视肾和脑髓的关系。我依据中医理论指导,将一些脑、脊髓等中枢系统疾患归于脑髓,而将一些造血系统疾患归于骨髓,提出了补肾养脑生髓的治法,自拟「补肾养脑汤」(紫河车、龙眼肉、桑椹、熟地、当归、赤自芍、丹参、莜苓、太子参、生蒲黄、菖蒲、郁金)和「补肾生髓汤」(紫河车、熟地、龟板胶、党参、黄芪、黑桑椹、制首乌,黄精、当归、仙鹤草、砂仁、鸡血藤),收到一定疗效。③补脏腑注意生制。调补脏腑的基本原则,即《难经·十四难》指出的:「损其肺者益其气;损其心者和其营卫;损其脾者调其饮食,适其寒温;损其肝者缓其中,损其气者益其精。」要根据各脏腑的特点及其虚衰情况进行调治。尤其应注意各脏腑间生克制化的相互关系,特别是相生的方面,即所谓「虚则补其母」的间接补法。如培土生金、扶土抑木、补火助土,滋水涵木等。相互资生中最重要莫过于先、后天之本的作用。困脏腑生机在肾,补养在脾,故临证诊病,先察脾胃是否健旺,继思气化是否正常。脏腑失调,脾肾俱虚时,先补脾以资化源,后益肾以固根本。
卷三
在应用扶正培本法时,我常常注意以下几点:
一)明辨虚实。注意「大实有赢状,至虚有盛候」,不犯虚虚实实之戒。
二)根据病情分别选择不同补法。如病势急迫,气血暴脱,宜用峻补,且应补足,使药效持续方能挽救于万一。否则药性一过,元气复脱,则功亏一篑。而对于慢性病,则宜用缓补之法,须日积月累,至一定时日始觅功效,不急于求成或浅尝辄止。
三)防止补药之弊。壮阳之剂久用易生虚火,宜少佐柔润之品,滋阴之品,多用腻膈碍胃,酌加理气和胃之药。务使补气不壅中,养阴不碍胃,才能补而得效。
四)注意「虚不受补」。虚不受补或因脾胃虚弱,补而不适;或因遣药不当,过于壅滞;或因夹有余邪痰浊一正如陈若虚所说:「受补者自无痰火内毒之相杂,不受补者,乃有阴火湿热之相攻。」(《外科正宗》)故常根据情况,或予调理脾胃,或用平补、清补、缓补之法,或先祛内停之痰浊湿热,方能奏效。
五)注意时令剂型。《内经》有「春夏养阳,秋冬养戮?之说,诸家认识也不尽一致。但服药之时令确需注意。我认为立冬至春分的四个月中,乃万物闭藏之时,人合天地阴阳,气血固摄于内,又少化火滞气之弊,是服补剂的最好时令。而且慢性虚证,又非一汤一药所能马上奏效。故常配以膏丸之剂调理,久用方能收功。
六)注意食养摄生。扶正培本不可专恃药饵。
「药能治病,未可能补人」「病去则养之」。《内经》提出;「谷肉果柴,食养尽之。」这是值得认真领会的。活血化瘀法是针对血失调达的「瘀血」病变提出的一种治法。活血即疏畅血流,化瘀即消散瘀滞。我体会瘀血的主要症候特点有:
病史有外伤、手术史,极易损伤脉络,形成瘀血。有出血史,各种内外出血皆可使血溢脉外,形成瘀血。病程较长,「久病入络」,由气及血,导致血行瘀滞。
第95章