. (三)学习「刀口」上的经验,贵在「活」用所谓「刀口」上的经验,就是说在学术上具有独特的见解,在临床上经得起重复,能解决「关键」性的问题。这种经验的宝贵之处,在于通过长期实践而总结出来的。
昔年从上海徐小圃氏学习儿科。他以擅长使用温热药而着名于时,常在小儿急性热病的重危病例、特别是麻疹合并肺炎时运用温药。当时我很不理解:①麻疹为温热病,温病怎能用温药治疗?②小儿纯阳之体,为什么不禁忌温药?③温药与寒凉药同时并用时,其作用和意义何在?我真正弄通这些问题,化了好几年的过程。第一,徐老所治的急性热病中的麻疹肺炎,基本上属于麻疹中的坏证和变证,临床具有面色灰滞,精神淡漠,脉细数无力之气阳不足证。从现代医学看,多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等虚证,故病不在邪盛,而在正虚。及时应用温阳救逆法,以防其脱变。如待脱象毕露,则已晚矣。徐老之所以善用温药的经验,关键在于抓得早,抓得准。第二,关于小儿生理「体禀纯阳」的问题,虽有不同的理解,但在病理上的「易虚易实」,「易寒易热」是客观存在的。因此,温热病中使用温药并非常法,而是治其变。第三,温清并用,古已有之,虽非徐氏所创,但徐老对温清并用确有独特之处。尤其对一些急性热病中出现邪毒盛而正气不支的重危病例,在温阳救逆法中参与苦寒解毒之晶,确能起到良好的作用。过去,我们在收治「麻疹并发肺炎」时,对合并腺病毒感染或金黄色葡萄球菌感染的病例,通过中西医两法长期治疗无效时,在正不胜邪的情况下,使用上述方法而获效者,亦屡见不鲜。我们还对某些合并化脓性病灶的病例,在未见正气衰败时,重用生大黄通腑解毒,效果也是可喜的。
求古训走新路作为一个年资较高的中医,身负着承前启后的双重任务,肩挑着医疗、教学、科研几付担子,责任是重大的。事物在发展,形势在前进,应当活到老,学到老,不断实践,不断探索,向新的水平前进。近年来,我是这样做的:
一)对待不同的学术观点,要立足手实践关于小儿时期的生理体质特点,历代的儿科学者,长期以来就持有「纯阳之体」和「稚阴稚阳」的不同观点,对后世的影响很大。持「纯阳」立论者,认为小儿体禀纯阳,罹病之后,易以化热化火。所以在治疗上要重视寒凉药物的应用,力避辛温之品,困温药能助热化火,列为禁忌。而持「稚阴稚阳」论者,则认为幼儿时期,生机蓬勃,正在向完善、成熟方面发展。在发育的过程中,依阳以生,赖阴而长,然而阳既不足,阴又未盛,所以在治疗上要注意卫护阳气。为了进一步学习这一不同的学术观点,我们从三百例住院病例中的六十一例危重病儿中,作了偏于伤阴和偏于伤阳的初步比较。六十一例中二岁以内的有四十一例,二至六岁的十二例,十岁左右的八倒。病种方面,以急性病为主,其中以小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等占多数。入院时病情都较严重,且有十九例已伴有心力衰竭和循环障碍。我们根据病情记录及用药法度来探索其「稚阴稚阳」在疾病过程中的临床现象及其实际意义.
颜面望诊。以青灰觥白为多,占总病铡的50%以上。年龄愈小,其出现的机会愈多.
精神状态。多见者为萎靡淡漠,日光无神。幼、婴儿表现更明显.
舌苔与舌质。光苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57%,黄苔、荻苔、白苔、舌质红者占总数43%。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的.
脉象。较大儿童的脉象以沉细,细数的偏多。
在六十一例重危病僦的治疗记录中,有二十六倒是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法,十二例是阴阳并伤,以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等;单纯甩养阴清热、苦寒解毒方法的为十三例,且均为年龄较大的儿童。
通过初步观察,认为小儿生理具有「稚阴稚阳」的特点,基本上是符合实际情况的。同时,小儿在病理上所表现韵易虚易实、易寒易热,也是随着年龄增长而转归的。伤阴与伤阳亦互有转化,多见者如腹泻病例中的中毒性消化不良症,它可先伤胃阴,继伤脾阳,又能在胃朋耗损的同时,既出现口干舌缘、皮肤干燥皱瘪的症状,又有面觥无神,肢厥脉微的脾阳阿惫证,具体反映了「稚阴稚阳」的临床征象。对阴阳两伤的处理问题,往往采取扶其阳而救其阴的方法,但必须审察孰者为主。盖阴与阳虽是不同的属性,但又是互根的。所以阴之滋生,必须赖阳气之濡化,阳可以统阴,而阴则不能统阳。这使我进一步体会到,对待不同的学术观点,只有通过反复实践,才能有较深刻的理解。
又例如小儿的指纹诊,过去有些儿科书籍中,把它讲得神乎其神,而且在群众中影响极为深刻,认为儿科医生就是依靠指纹来诊断疾病的。我们对此也做了一些调查研究,观察了三岁以内的正常儿和不同病证的小儿五百例。看到指纹的三关颜色,在各种疾病中,似未见有明显的特异性诊断依据。有些正常儿的指纹,也有直透三关的。对病情的发生和发展也未发现有一定的规律可循。故初步认为,指纹充盈度的变化,可能与静脉压有关。临床上见到一些心力衰竭的肺炎患儿,其指纹可向命关伸展。指皱的色泽在某些程度上可反映体内缺氧的程度,即缺氧愈甚,指纹的青紫色也就愈见明显,这似有一定的参考价值。当然,由于观察的例数不多,方法上是否符合科学性,还有待进一步研究。
二)总结规律,使来自实践的经验更加科学化过去,由于历史条件的限制,有些疾病的诊断概念比较模糊,对临床缺乏普遍的指导意义。因此,在实践的基础上,进行整理和总结,对于提高医疗、教学的质量,可能会起到较好的作用。
例如,疳症是儿科四大证之一,其涉及的范围颇为广泛:它不仅是营养不良的一种现象,而且是多种疾病的综合反映。不但病因复杂,且命名繁多。历代以来,仁者见仁,智者见智,概念亦不够清楚,分类方法更无统一标志。有的以脏腑分类,如心、肝、脾、肺,肾的五脏疳;有的以症状分类,如疳渴、疳肿等》有的则以病位分类,如眼疳、鼻疳、牙疳等也有的以病因分类,如蚵疳、哺乳疳等等。从临床实践中,看到的疳症症状是错综复杂的,很少以独立的症状出现。为此,我们做了五百三十三例各类疳症的临床观察,并从病因调查、症候分类,诊断依据、治疗法则以及合并症的产生等几个方面,进行了分析。在五百三十三例中,属于喂养不当的有三百零五例,占57%(其中包括过多的营养);由于病后失调的有一百七十一例,占32。1%;属于先天不足,后天失调的五十七倒,占10。7%。说明古代医家指出的「诺疳皆脾胃为病」的论点,是符合实际的。我们将各类症候的表现和不同疳症的名称,根据「有诸内必形诸外」的理论,结合患儿的临床特征,把疳症列为三大类证:一为形体比正常儿消瘦,食欲不振,大便欠调者,本组中有一百九十六例,占总数36。89,6,属疳之初期,称为「疳气」症,其病机一为脾胃失调,二为能食不充形骸,肚腹膨大,甚则青筋暴露,形如橄榄,多有合并肠寄生虫者,有二百五十六例,占48%,名为「疳积」症,其病机属脾虚夹积,虚中夹实三为极度消瘦,状如皮包骨头者,有八十一例,占15。2%,乃疳症之晚期,诊为「干疳」,病机为气血津液亏耗。在治疗上,「疳气」以和为主,「疳积」消补并施,「干疳」则以补为主。合并症属本病的兼证,不作病名分类。如口疳为心脾积热,服疳为肝阴不足,疳肿胀为脾虚气弱、水湿滞留等等。虽然还很不成熟,但对临床医疗总结经验,尚有一定指导意义。
第50章