例如,我曾试以现代生理学和临床病理学(即病理生理学)的知识,对「阳浮」和「阴弱」阻及「营弱」和「卫强」加以解释。认为这里所说的「阳」和「卫」是代表机体的产温机能,「阴」和「营」是代表机体的散温机能。太阳中风,就是由于产温机能的亢进,散温机能不能相应地随着旺盛,使机体调节中枢的相对平衡失调,所以虽自汗出而不解。
又如,据《伤寒论》「病发于阳,而反下之,热入因作结胸……所以成结胸者,以下之太早故也」条看来,结胸证似困过阜应用攻下而造成的。但是结胸证的治疗,恰恰是采用大陷胸汤的峻下。这样,前后似有矛盾,不易理解。我是这样认识的:从《伤寒论》对结胸证的描述来看,先说:「舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹鞭满而痛,不可近也。」又说:「结胸无大热者,此水结在胸胁者也。」据此,可以推测,结胸证的实质似乎是指胸腔或腹腔有大量渗出性或漏出性积液。病变的主要部位,是在胸腔,亦可想象。
试就胸腔积液而论,临床上以渗出性胸膜炎较为常见(当然,可能还有其它疾病)。以渗出性胸膜炎来说,其病变开始阶段,往往先出现恶寒发热,或胸胁疼痛、咳嗽等表证作为前驱。《伤寒论》对有表证者,一般先解袁,表解乃可攻里。所以,我认为文中「病发子阳」的「阳」字,可能是指结胸证的开始阶段有恶寒发热等表证而言。因此,认为不宜过早攻下,并认为过早攻下,损伤正气,于病不利。但是,渗出性胸膜炎由于炎症的进展,恶寒、脉浮之类的表证,可以自罢。相反,胸膜积液增多,则肺部压迫症状,如胸闷、胸痛、气急或咳嗽等,势必加重,而且热型,也往往转变为驰张热。由于古代无x线的检查,又无穿刺抽液的方法,而能认识「此为水结在胸胁者也」,能采用具有泻下作用的大陷胸汤(或丸),诱导积液排泄,藉以减轻胸部之压迫,法虽古老,以当时历史条件来说,殊属可贵。由此可见,《伤寒论》结胸证先认为不宜下之过早,嗣后,仍以攻下而取效,此实非因攻下过早而造成结胸,也不是结胸证不宜攻下,而是因为病变的发生和发展阶段有表里证之不同,故冶法有先表后攻之分寸,这亦是显示辨证论治之特点。诸如此类,弓l用西说解释,借助他山,义理易明,较之以经解经,迈出了一步。
临床经验贵在实践《千金要方》说:「读方三年,使谓天下无病不治;治病三年,乃知天下无可用之方。」的确,我也有这样的感受。回顾我在开业当年的盛夏,诊治一例女性患者,二十余岁,病头痛高热已五日,体温高达40。5。c,神识朦胧,自汗,烦躁,口渴引饮,舌苔薄黄,边尖质红,脉象滑大而数(未作其它理化检验),根据【临床表现,诊断为暑热熏蒸,热蒙清窍,投以白虎汤加减,方用生石膏15克,鲜生地24克,知母6克,菖蒲3克,银花12克,黑山栀、竹叶各g克,芦根15克,甘草1。8克。服上方二剂。翌日下午复诊,体温虽降至36。2。c,而神识昏迷加深,呼吸不匀,汗出肢厥,舌苔干枯,质淡红,脉象微细,呈心气衰竭之象,急改投生脉散加附片以救逆,终归无效。自我分析:其一,究属何病?诊断不明。其二,只知白虎汤证悉俱,而对其初诊脉象未详辨虚实。其三,更未顾及暑热伤气,和壮火食气之患。只知寒凉清热,未佐益气之品以扶正。由此种种,促其恶化,这与我审证不详,用药过偏有关,咎无可辞,良深自疚。
再如曾治同学刘君之妻,病往来寒热,日发二、三次,发时头痛甚剧,呈嗜睡状,频频呕吐,水饮不入,舌苔黄浊,脉象弦数,证属暑温,投以蒿芩清胆汤加减,方用青蒿、黄芩、竹茹各9克,姜半夏6克,连翘12克,六一散9克,玉枢丹1。8克,扁豆花9克等,连诊三日,病情有增无减。乃向患者家属提出,邀请西医会诊,以明诊断。经西医检验血液,找到恶性疟原虫,诊断为脑型恶性疟疾,即施以抗疟针药。同时,还邀陆君斡夫、吴君国栋与我会诊。磋商结果,因患者寒热往来不解,头痛项强,鼻齿衄血,呕吐仍频,舌质转绛,脉象细数,已呈疟邪入营动血、肝风扇动之象,乃改投清营熄风之剂,方用羚羊角1。8克,鲜生地30克,丹皮g克,青蒿12克,连翘15克,菖蒲3克,黄芩0克,玉枢丹3克。但眼药时入口即吐,不起作用。迅即陷入昏迷,终于在发病之第六日,医治无效而死亡。
以上二例,皆系初次接触的重症,病情迅猛,不仅诊断感有困难,在治疗方面,我初出茅庐,缺乏经验,无可讳言。经此教训之后(当然,不只是这一、二次),每遇重症,必查考有关文献,或请教于同道,用以增进知识,弥补不足。对于死亡病例,必加以分析研究,并记之,以旌我过。
自从一九三二年起,开业之余,尚参加某医务所工作。所中设有病床四十余张,并有小化验室及配药部。收治病种,在急性病方面有伤寒,斑疹伤寒、疟疾、痢疾、肺炎等;慢性病方面有肺结核、溃疡病、肾炎、肝硬变、维生素c缺乏症等。主其事者,虽为西医,除抢救病例用西医外,大部均以中医治疗为主,历时六载,得以对多种疾病进行系统观察。
在长期的临床实践中,我认识到中医处理疾病,通过四诊方法,识证辨性,是关键所在。关于识证辨性、随证论治的方式方法,试举一九四一年在沪行医时所治的两个病例加以说明;其一,戴氏妇,年约五十,浴中突觉左下腹剧痛,牵及腰部,即呼家人扶之卧床,遂延二、三位西医诊治,有的诊为尿路结石,有的诊为腹膜炎,也有的诊为肠梗阻,施以针药,经三昼夜,未能缓解,乃邀我诊治。证见胸腹痞满,左下腹疼痛,不喜按,其痛牵及腰部不得辗转,不欲食,体温37。8。C,大便已四日未行,舌苔中黄厚,两边薄,质微红,脉象紧数。询问发病经过,曾因家务,情绪激动,旋又进食年糕,未入浴前,已感胸腹不舒。审其病因,显因气机失调,兼挟宿食,腑气不通,不通则痛,理所当然。征属阳明少阳同病,投以大柴胡汤加减,方用柴胡、枳壳各6克,生白芍12克,制大黄g克,厚朴2。4克,制香附6克,延胡索、川楝子各9克,生谷芽12克,炙甘草3克。进药一剂,当晚大便二次,病势。顿减。次日复诊,改用四逆散合越鞠丸加减,调理四日,病即霍然。
另一例,徐某,男性,三十五岁,系外地来沪,当晚入浴,突觉脘腹疼痛,起而登厕。便后,腹痛虽减,而全身无劲,大汗淋漓,由友人来邀急诊。证见患者面容苍白,精神倦怠,懒言短气,额上汗出如珠,四肢厥冷,脉象微细,舌苔自腻,体温36。4。c。自诉头晕心悸,腹阵痛。询其病史,素有胃病。证因舟车劳顿,寒温失调,以致亡阳欲脱。急拟参附汤加昧,方用别直参9克,淡附片6克,龙骨12克,生牡蛎24克,茯苓g克,陈皮6克,炙甘草4。5克棚乏药一剂后,汗敛肢温,继以异功散加归、芪等药,调理旬余,恢复健康。以上二例,虽同因入浴而发腹痛,但前者系属气机阻滞,兼有宿食之实证;后者虽亦腹痛,系因劳顿过度,寒气入中,属亡阳欲脱之虚证,显有不同。故前者治法,主以柴胡、白芍之疏肝,大黄、厚朴之通腑,香附、枳壳之调气,延胡、川楝之止痛,后者主以参、附之回阳,龙、牡之固脱。一虚一实,证似同而性异,故治法亦各悬殊。足见,辨证论治,确有它的优越性。但是,对它优越性的认识,必须通过实践,才能体验。
现在,就辨病与辨证相结合的问题,谈一些看法。
辨病和辨证相结台,实际就是双重诊断。对中医临床研究,制订诊断指标及疗效标准,用以观察中医中药对某种疾病的疗效确有帮助。但是,目前在中西医结合的临床中,有的不是按照中医辨证论治的特点,而是执一方或一药以试病,我实未敢赞同。此外,尚有中医跟着西医亦步亦趋,如西医在用抗菌素的同时,中医不分寒热虚实,亦随着而用大量清热解毒药,诸如此类,仅是中药加西药,不是有机的中西医结合。我的意见,对某些病情比较危重或复杂的疾病,在治疗过程中,中西医,尤其是西学中的医师,应该首先共同将病情加以分析研究,认为对某些症状的疗效,西优于中,则以西为主,另一些症状的疗效,中胜于西,则以中为主,相互取长补短,紧密协作,反复实践,摸索规律,如能做到这一点,虽是中西医结合的雏形,却可以大大提高治疗效果。
第116章