关于舌诊着述不太多,《内经》、《伤寒论》中论述较少,自清代温病学家提出「辨舌验齿」后,舌诊遂被重视起来。舌苔多反映功能,即卫,气部位的病变』舌质多反映实质,即营血部位的病变。但我在临床中发现,一些心烦急躁内有郁热的病人,其舌面淡而苔自,其脉弦细急数。粗心之人,一见舌淡苔白,即认为是「虚」,便用温补,致使病情增重。因苔布于舌面,素体阴分不足之人,舌瘦小,其舌质之红为白苔所掩盖,因内有热,舌面虽淡,若让病人将舌翘起,舌之背面见红或深红,甚或红绛。在通常情况下,咏、证、舌应是统一的。通过临床,我觉得舌质看其背面更为确切实在,不会被表面现象所迷惑。这对临床诊断,特别对于温病临床有重要参考价值(我已写好《临床舌诊》待出)。
二)对「在卫汗之可也」的认识关于温病卫分病的治法,叶天士谓:「在卫汗之可也。」一般认为就是「汗法」,或「辛凉发汗」、「辛凉解表」。而我在教学过程中认为「辛凉清解」的提法更为确切,并强调指出「汗之」并非「汗法」,也是从临床实践中总结出来的。
考吴鞠通《温病条辨》治疗卫分证(上焦)时列辛凉轻剂、辛凉平剂,通书并无「解表」、「发汗」字样,且谆谆告诫:「温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。」因温病「自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也,且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱,谵语癫狂,内闭外脱之变。」又因「汗法」伤阴助热,吴氏谓「温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?」温病初起,为温邪犯肺,肺气贲郁,卫阳之气宣发受阻,;H气壅滞郁而发热。病在肺卫,虽属轻浅,但其津已轻度受伤,故有「口微渴」之见证。此与伤寒之风寒外束,卫阳受伤,迥然不同。其治法,太阳伤寒,宜辛温发汗,而温病卫分证,叶天士认为其治法「与伤寒大异也」,因之「汗之」绝非「汗法」。
温病卫分证属「郁热」,《素问·六元正纪大论》日;「火郁发之。」王冰注之日:「发,谓汗之令其疏散也。」柳宝诒则进一步论述说:「暴感风温,其邪专在于肺,以辛凉清散为主,热重者兼甘寒清化。」①均不认为是「汗法」。先父对此曾解释说:「外感风寒是为表闭,内热温邪是温从口鼻而入,其病在卫。在表宜解表,在卫当疏卫,如房中热郁,必须打开门窗,以令气流则热退矣。」所以卫分证之「汗之」,实为辛凉清解之法。辛可开郁,凉能清热。郁开热清卫必疏,邪去则三焦通畅,营卫调和,津液得布,故表清里和微汗而愈。此不用发汗之法而达到了汗出的目的,即「汗之」之意。
《温病条辨》银翘散方,在大队清凉药中辛温者仅豆豉、荆芥穗二味,且用量很轻,绝非发汗之意。
其作用有二;其一,是开郁,卫分郁热,邪在上焦,豆豉、荆芥辛温开郁,宣畅肺卫。其二,凉虽能清热,但一派寒凉则易使气机涩滞不流,故少佐辛温,以制其弊,仅取之味,断无温燥之性,合称辛凉平剂,实为开郁清热,并无发汗之意,绝非「汗法」。
「汗之」并非「汗法」之论,其理论根据是温病与伤寒的病因病机不同,这并非文字游戏,因为临床上有重要意义。首先明确指出了治疗卫分温病,不可用辛温发汗,也不能用一派寒凉之法。过用辛温则伤阴助热,发为昏厥之变;一派寒凉,则郁不能开而热不易清,闭塞气机也会使病情加重。必须辛温与寒凉相配始成辛凉之剂。在卫分证中,因「热」与「郁?又有轻重之不同,所以「寒凉」与「辛温」的配伍也要有一定的比例。一般来说,热重郁轻者,以寒凉为主,少佐辛温;郁重热轻者,则以辛温为主,佐以寒凉。只要比例恰当,就能使郁开热清,达到表里清和,营卫调和,三焦通畅,微微汗出而愈。这一认识避免了误治,并指出了组方原则和用药根据。
三)对「入营犹可透热转气」的认识温病邪入营分,病情深重,一般常用「清营汤」、「清官汤」及「三宝」,并云此即「透营转气」之法,对何谓「透热转气」,并无明确论述。通过临床实践,我认识到营分具有营热、阴伤、气机不畅三个特点。对于前两个特点,叶天士曾明确指出:「营分受热则血液受劫。」「血液受劫」,即营阴为热邪所伤。因「营气者泌其津液,注之于脉,化以为血」且「循脉上下,贯五脏而络六腑」。所以热邪入营,必伤其营阴,清营、养阴则是治疗营分证的根本方法。
营分证的类型是复杂的,且除营热阴伤外,还常兼有痰热、湿阻、瘀血、食滞、腑实等,都会阻滞气机,使营热外达之路不通,已入营之热不能外透。所以治疗营分证,除清营养阴外还要宣通气机,畅营热外达之路,以「透热转气」。
考《吴医汇讲》中搜集叶天士「温证论治」,原作:「乍入营分,犹可透热,仍转气分而解。」后世据此,多认为初入营分才能透热转气,而王孟英将其收入《温热经纬》,改为「入营犹可透热转气」,则把透热转气的应用范围扩大到整个营分。但一般仍根据清营汤中银花、连翘、竹叶三味药都有透热转气的作用,便认为此三味药才是透热转气的专药。这样,就把透热转气局限于初入营分和用银花、连翘、竹叶三味药的范围内,忽视了其在营分证治中的普遍意义。
清营汤方出《温病条辨》,吴氏自注云其「清宫中之热而保离中之虚也」,并未论及透热转气。仔细研究叶氏对营分证治的论述和《临证指南医案》,对营分证的治疗都体现了「透热转气」的方法。如叶氏说「从风热入营者,用犀角、竹叶之屑」}「从湿热入营者,则以犀角花露之品」。其由风热入营者,除营热阴伤外,尚有「风热阻滞气机,使营热不能外透,故以竹叶清风热而宣郁以畅气机,从湿热入营者,则为湿热阻滞气机,故以花露芳香化湿,清热开郁,以疏通气机,使营热外透。「若加烦躁,大便不通者」,则加金汁,对「老年或平素有寒者」,则以人中黄代替金汁,清泄热毒,宣畅气机,导营热外达。
「斑出热不解者」,为气血两燔,热邪消灼胃阴,应以石膏、知母等急撒气热,导营热外达。
「舌绛而鲜泽者」,为热陷心包之轻证,治以「犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等」,即以菖蒲、郁金清心开窍通闭,连翘轻清宣透,合以宣畅气机,导营热外达。「若乎素心虚有痰,外热一陷,里络就闽」,则「非菖蒲、郁金所能开」,必须用「牛黄丸、至宝丹之类以开其闭」,始能使营热外透。舌绎而中心干者」,为心胃火燔,应以黄连、石膏等清气分热以透热转气。
若「素有瘀伤宿血在胸膈中』,阻滞气机而邪热入营者,则应以「散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等」,活血散瘀通络,排除阻碍,宣通气机,导营热外达。
热邪入营而「挟秽浊之气者」,则应以芳香逐之。
吴氏论述了在不同情况下的透热转气方法,就是根据造成气机不畅的原因,选用相应的药物排除阻碍而宣畅气机,使营热外达。
清代以来的温病学家如章虚谷、吴锡璜、陈光淞、梆宝诒等从不同角度对透热转气作了论述。如章虚谷在批注「透热转气」时说:「故虽入营,犹可开达,转出气分而解……」③提出了开郁闭、畅气机,使营热外透。:
陈光凇在批注「急急透斑为要」时说;「按营分受热……透斑之法,不外凉血清热,甚者下之,所谓炀灶减薪,去其壅塞,则光焰白透。若金汁、人中黄所不能下者,大黄、元明粉亦宜加入。」巳明确提出了去其壅塞、排除障碍而宣展气机以透热转气的问题。
第113章