学生乙：老师，请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。
老师：好吧，对这个问题，我们先复习内伤头痛的病因病理，然后再言及诊断要点和治疗方法。祖国医学认为头为"诸阳之会"，"清阳之府"，乃髓海所在，既有经络与脏腑相连，又有诸窍内外相通，因此，引起头痛的原因诸多，在此，外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论，我们着重讨论内伤头痛。内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空而头痛；或木火伤阴，肝失濡养，肾水不足，水不涵木导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而头痛。因于脾者，多系劳伤过度，病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓经络而致头痛；或饮食失节，脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳而头痛。因于肾者，多因禀赋不足，房劳不节，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；或因肾阳衰微，清阳不展而为头痛。祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云"六腑者，传化物而不藏"。传化的功能正常，则浊降清升，若传化功能失调，而致气机不畅，水湿痰饮内生，大便秘结不通，则浊气不得下降，反而上逆，导致头痛，多属实证范围。经云"五脏者，藏精气而不泄"。五脏精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，多属虚证范围。不通则痛，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛。以上是内伤头痛的主要病因病理，至于内伤头痛的辨证，除了详细询问病史及伴发症外，还应注意以下几个方面，以协助诊断。一是要注意头痛的部位，分清全头痛还是偏头痛，巅顶痛还是头项痛；二是要注意头痛的时间，如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等；三是要注意诱因，如因劳累过度，失血过多，情绪激动，房劳或饮食失节导致等。对于内伤头痛的治疗，不宜简单地见痛而止痛，一般常可采用补气升阳，养血疏风，活血化瘀，平肝潜阳，清肝降火，疏肝解郁，利湿化痰，暖肝降逆，滋补肾阴，温肾扶阳十法。
学生丙：老师，能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验？
老师：可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。①气虚头痛：清晨头痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白无神，四肢倦怠嗜卧，食少纳呆便溏，畏寒少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。气属阳，清晨为阴阳交会之时，由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤，故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。治宜补气升阳，方用补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡）加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤（黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛）。
②血虚头痛：头痛多在晚上，时作时止，痛时目眩，自眉梢亡攻，面色苍白，体倦头晕，心悸不宁，唇舌色淡，脉细弱无力（，多由失血或大病后及产后等引起。血属阴，夜亦属阴，故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心，故心悸不宁，不能上荣于脑，故头痛。治宜养血疏风，方用加味四物汤（当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草）或清上蠲痛汤（当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛）。
③血瘀头痛：头痛反复发作，经久不愈，痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。久病入络，气血凝滞，瘀血阻塞络脉，不通则痛。治宜活血化瘀，方用通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒）。
④肝阳头痛：中午头痛加重，怕见阳光，痛偏两侧，眩晕如仆，耳鸣目胀，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重者巅顶如有物重压，兼麻木感，舌质红，脉弦有力。中午为阳盛之时，又肝阳偏亢，两阳相迫，故而头痛加重。肝血不足，阴不敛阳，肝阳上扰横逆，则生诸症。治宜滋阴潜阳，方用建瓴汤（山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁）或用驯龙汤（生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香）。
⑤肝火头痛：头痛且胀，头热面红目赤，头筋突起，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，严重者两耳暴聋，舌红苔薄黄，脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。怒气伤肝，肝火-上逆，则生诸症。属实火。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草）加夏枯草。
⑥肝郁头痛：头痛胸闷不适，精神抑郁，情绪不宁，善叹息，神疲食少，女子多有月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。肝喜条达而恶抑郁，若情志所伤，肝气不能调畅，则郁而生诸症。治宜疏肝解郁，方用逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）加川芎、白芷、蔓荆子。
⑦痰浊头痛：头重胀痛，常伴眩晕，胸门满闷，呕吐恶心，舌苔白厚腻，脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。痰浊属阴邪，上扰清窍，则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。治宜健脾化痰、理气利湿，方用加味二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛）或半夏白术天麻汤（半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣）加苍术、泽泻、麦芽。
⑧寒厥头痛：头痛畏风怕冷，常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，呕吐清涎粘沫，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦紧。本证又称"厥阴头痛"，乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃，故吐清涎而肢冷。治宜暖肝降逆，方用吴茱萸汤（吴茱萸、人参、大枣、生姜）加当归、肉桂。
⑨肾虚头痛：可分为肾阴虚和肾阳虚两种。肾阴虚头痛，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，虚烦不眠，舌红少苔，脉细无力。肾虚精髓不足，不能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸（熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞）加牛膝、白芍。肾阳虚头痛，头痛从巅顶连及前额，特别怕冷，见风如直入脑户，得温则痛减，故热天也带厚帽，四肢不温，舌淡，脉沉细弱。肾阳不足，命门火衰，督脉虚寒，阳明脉亦衰，故巅顶前额冷痛。治宜温肾扶阳，方用右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子）加天麻。
涤饮通络治胁痛——介绍香附旋复花汤
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
患者，女，35岁。患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。体验：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减：香附（醋制）10g，旋复花10g（包煎），法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2日1剂。病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广虫3g（炙，轧细吞服）、葱茎9根。病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。病人经复查，肝肋下1.5cm，肝功能正常（此案已载入《中日青年中医论文选》）。