老师：辨治久泻，最要紧的有两点：第一，要审察虚实。一般而言，虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻，迁延反复，所下食物不化，伴食少体倦，食后脘腹满闷不舒，稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重，面黄，舌淡，脉细。治当健脾益气，可用参苓白术散之类（处方略）。肾虚证表现形寒肢冷，腰膝酸软而泄泻多在黎明前后，舌淡苔白，脉沉细，治宜温肾固涩，用四神丸之类（处方略）。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛，暧气矢气，其泄每随情志郁怒而加重，苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方之类（处方略）。久泻中的实证，常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分：湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液，腹中痞满，小便黄，舌苔黄腻，治以王氏连朴饮之类（处方略）。寒湿证表现泄下物清稀，腹部冷痛，小便清，舌苔白滑厚腻，治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延，每与饮食相关，腹中胀痛不休，泻下物多腐臭之气，舌苔垢腻，脉滑有力等特点，治宜消积导滞，可用枳实导滞汤合保和丸之类（处方略）。第二，要注意兼挟证。临床所见，凡久泻不愈者，多为兼挟证。如脾虚挟湿证，脾虚挟滞证，脾虚气陷证，脾肾两虚证，湿热兼积滞证等，而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证：表现大便溏泻，反复不愈，腹胀，食不化，四肢倦怠，舌苔白腻等特点，治宜健脾祛湿，可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类（处方略）。脾虚挟滞证：表现便泻时发时止，极易为饮食不节所触发，脘腹胀闷不舒，四肢倦怠，食欲不佳，泄泻时挟有不消化食物，常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点，治宜健脾化积，可用岳美中加减资生丸之类（党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连）。脾虚气陷证：表现大便溏泻，遇劳则甚，食欲不振，一身酸困乏力，甚则肛门坠胀，舌淡，脉虚缓等特点，治宜升阳健脾，可用升阳益胃汤加减（党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷）。脾肾两虚证：久泻不止，反复发作，常见完谷不化，每于五更时脐腹作痛，肠鸣泄泻，伴食少体倦，腹中冷痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等特点，治宜温补脾肾，可用理中汤合四神丸之类（处方略）。湿热兼积滞证：表现泄泻兼腹痛腹胀，腹部按之不舒，泻而不爽，并挟粘液，舌苔黄厚腻，脉滑等特点，治宜清湿热、导积滞，可用木香导滞丸之类（本病例即属此类）。总之，治疗久泻，必须注意其兼证特点，辨别虚实，分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话，"腹泻的原因不一，从本质分析不外二类：虚证属于内伤，浅者在脾，深者及肾；实证属于病邪，以湿为主，结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机，分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法；健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法，补法中也能兼用泻法，同时与其他治法互相结合，均须分清主次"。此话很有道理。此外，久泻之病，还须注意饮食宜忌。若饮食不节，生冷无忌，即使方药对证，亦难奏良效。《难经》所谓"损其脾者，调其饮食，适其寒温"，这一原则，对于久泻尤为重要。
医生丙木香导滞丸属缓下之剂，临床用治泄泻，应掌握什么原则？
老师：木香导滞丸功在消导积滞，清利湿热。《松崖医经》谓，"木香导滞丸，……用治伤湿热之物，不得消化，痞满闷乱不安者"。《医方集解》又谓，"木香导滞丸，……此足太阴阳明药也。饮食伤滞，作痛作积，非有以推荡之，积滞不尽，病终不除。故以大黄、枳实攻下之，而痛泻反止，经所谓通因通用也。伤由湿热，黄芩黄连佐之以清热；茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同类，温而消之。芩连大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也"。由是可见，木香导滞丸用治泄泻，法在通利去邪，因势利导，故其泄泻不论久暂，一定具有湿热、积滞的证侯特点，一定属于实证。要知湿热挟滞胶着肠道，并非一次性攻下就可以使邪气尽去，故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法，持续服药，以俟邪去而正安，方可图其根治。《金匮翼》云，"久泻不止，百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间。积一日不去，则泻一日不愈，必先逐去陈积而复补之，庶几获益"。
专方专药治口苦
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
案1周X，男，61岁，1985年10月5日初诊。患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多，口苦加重，夜卧尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂，口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦细略数。此为单纯性口苦，病名曰"胆瘅"。予简裕光老中医自拟"柴胆牡蛎汤"加味：柴胡log，胆草log，生牡蛎30g，葛根30g，生甘草6g。2剂。效果：服头煎后约丑小时，口苦大减；服完1剂，口苦消失，夜寐亦安o1个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方1～2剂而安。
案2吴X，女，30岁，1985年6月13日初诊。主诉：胃脘满闷，腹胀口苦1年余。知饥欲食，食后则胃脘满闷，腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣，进油腻食物后更甚，便溏不爽，口苦无己时。舌淡胖，苔薄白，脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm，胃肠无器质性病变。拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g，白术12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生姜10g。服3剂，胃脘满闷，腹胀大减，肠鸣、心慌止，但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g，熟附片15g（先熬），服3剂，诸症基本消失，但口苦更甚。至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾，而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g，胆草3g，生牡蛎15g。服2剂，口苦减轻；即撤去第一方，单服所加之3味药，3剂后口苦消失。
学员甲口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。
进修生甲：柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物：柴胡、胆草、生牡蛎。我揣摩
老师使用如此简单的3味药治疗口苦，是由于口苦的病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗？
老师：是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症之一，照（内经）的说法，口苦作为一种"奇病"，其病机为"胆虚气上溢"或"胆火上炎"。如《素问·奇病论》说，"有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦"。《素问·痿论》又说，"肝气热则胆泄口苦"。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。因肝主谋虑，若"数谋虑不决"，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆，导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。
进修生乙：（伤寒论）说，"少阳之为病，口苦、咽干、目眩也"。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为"继发病位在胆，原发病位在肝"吗？
老师：可以这样理解，因为张仲景着（伤寒论）时曾"撰用素问九卷……"，其学术思想与（内经）是一脉相承的。而更重要的是，从临床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既要清降胆火，又要疏肝达郁。我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤恰合此意：肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火，"则肝胆自得其养"（张锡纯语）o临床实践证明，治疗口苦须3味同用（柴胡10g，胆草6～10g，生牡蛎15～30g），拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。若主症为虚寒，或体质属虚寒者，胆草宜减少至3g左右。
实习生甲这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少？
老师：十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见。
进修生丙单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中，又该怎样解释呢？