进修生甲：本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物，叠经治疗乏效，身体极度虚弱。老师出一千姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。
进修生乙：老师常说"精方简药亦能起大症"，真是百闻不如一见！不过我想，本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗？
老师：也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。
进修生乙：那么本例呕吐的病机到底是什么呢？
老师：寒格热扰，土败木乘。
进修生乙：可以说得具体一点吗？
老师：寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰"土败木乘"。选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参（人参）匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。
学员甲：老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，一定是借鉴了（伤寒论）厥阴篇第359条，"伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之"。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，
老师却言胃寒胆热，有何根据？
老师：确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。第一，把本条呕吐的病机归结为"寒热相格"或"上热与下寒互相格拒"，语涉空泛和抽象，落不到实处。第二，本条"伤寒本自寒下，医复吐下之……"是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者？所以{医宗金鉴）说，"寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文字不属，且与芩连之药不合"。第三，古医书上"关"与"格"是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食，或食入即呕。本条"寒格"，义亦取此，不是什么"寒热格拒"。再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便黄，色淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数，显然是挟有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临证思路而已。
学员乙干姜黄芩黄连人参汤主治"食入口即吐"，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢？
老师：我认为，食后约半小时才呕吐，也属于"食入口即吐"的范畴。因为"食入口即吐"是与"朝食暮吐，暮食朝吐"的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则挟有郁热。
进修生丙：老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不滤其增热吗？
老师：寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。陈修园推许本方治疗"诸凡格拒"，可谓独具慧眼。根据他的经验，"若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验"。但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。
学员丙：老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢？
老师：本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味，惟恐重蹈服药吐药的覆辙！
实习生如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了？
老师：不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过，"凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如"。据《辞海》解释，晏就是"平静；安逸"。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。
脐痛1个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
徐XX，男，58岁，农民，1985年12月15日诊。患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止，却不加重，喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上，可取效于一时，但旋又隐痛如故。乃就医，先眼乌梅丸汤剂2帖不效，改服附子理中汤2帖，似觉减轻，但数日后又隐痛如故，迁延至今。此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳？细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意。有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。揆度其脐痛之病机，确系肾阳虚衰，寒凝神阙，乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验，用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g（先煎1小时），白术15g，茯苓15g，白芍12g，生姜15g，胡芦巴30g：服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。