痹证日久，药后渐虚
长春中医学院教授肖永林陈凤芝
刘XX，男，53岁，1986年4月来诊。该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从膝部开始，继则足踝、髋部疼痛，渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止，遂停药。但其后每因天气寒冷，阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛，以后逐渐关节活动不灵，两腿发凉，脚部尤甚，腰部转侧重滞，腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根（即独活）、老鹳草（贯筋）、钻地风、千年见等药用酒泡，长期饮用。以上药物，在初服用时都有一定效果，感觉疼痛减轻，关节活动轻快。但服稍久，则作用不佳，反而出现身体虚乏倦怠，周身关节有松散无力之感，腰膝酸软，久立久行尤甚。且口唇焦燥，渴欲饮冷，咽中干热如冒火，食欲明显减退，动则心悸、汗出，而下肢仍觉发凉。视其舌质淡红而干，脉象沉数无力。
据其症情，先宜滋养阴血，去燥热而补不足。药用：生地25g，白芍15g，玄参25g，麦冬15g，寄生20g，川断20g，牛膝15g，桑枝15g，甘草10g。水煎3次，每日早晚各服1次。5剂后，觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转，其他症状未见明显改变。于是在前方基础上，又加人参10g杜仲15g、枸杞果15g。又5剂后，口唇咽干、燥渴之症已基本消除，食欲增加，身体渐觉有力，出汗、心悸等症也有好转，但腰膝酸软无力、下肢发凉等症并未见轻。视其舌上已经津回，又为其疏方：生地25g，白芍20g，当归15g，黄芪15g，人参10g，川断20g，杜仲炭20g，寄生20g，狗脊15g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿叶10g，桂枝10g，牛膝15g，甘草10g。5剂后，自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转，活动时心悸、汗出更轻于以前。考虑数年之疾，非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患，而气血不足，阴衰阳弱又占重要地位，故变汤剂为丸剂，以收缓图之功。使正气渐复，则邪气自去。重为疏方：当归25g，生地25g，山药25g，黄芪20g，人参15g，白术20g，茯苓20g，川断20g，杜仲炭20g，寄生20g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿叶10g，桂枝10g，牛膝15g，鸡血藤20g，姜黄15g，甘草15g，白芍20g。上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸15g，日月艮2户-3丸。11月中旬，患者来讲，上药共做蜜丸210多丸。服用3个月左右，自觉身体逐渐有力，下体发凉疼痛、酸软也有减轻。另外，从前有阴部冷湿，阳举不坚，性欲减弱，夜尿频多之症（患者认为与本病无关，因而未向医生讲）也有明显好转。所以，患者又按前方配药5剂，最近服完，疼痛及酸软等症皆无，而体力增强较为明显，今秋变冷之时，亦未复发。
医生甲看老师开的第一张处方，除了寄生、川断、桑枝外，皆非治痹证常用荮，其意为何？
老师：很对！这张处方所用之药，确非以寻常治痹证之药为主，而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样用药是根据患者当时的具体证情而决定的。因为本患者病痹的时间较久，且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后，出现一系列阴血虚少，燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状，而只是以为痹痛，继续投以上述药物，必然会火上添油，燥热更甚。何况患者在出现口唇咽部干燥的同时，已经食欲明显减退，说明其胃中燥热，阴液伤耗已经很重。患者的其他症状，如身体虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等，都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主，而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗时，放弃了祛邪通痹止痛的治法，未有再用辛烈燥热通窜之晶，而是以补虚扶正作为本病的主要治则，特别是在补虚中，首先采用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、麦冬、白芍等柔润寒凉之品，意在清燥热，复胃阴以使食欲增加。通过治疗过程说明，也正像所预料的那样，在应用上法后，燥热渐除而胃阴渐复，饮食增而精微化，气血渐充，阴阳渐旺，为以后的治疗打下了良好的基础。
医生乙痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致，其证属实，可是老师的几张处方皆似以补为主，是否此患之病是虚证呢？
老师：从痹证的原因来看，因风寒湿气侵入，致经络失畅，气血痹阻而成。邪气盛则实，故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿为主，日久者往往佐以活血通络之法，所谓"治风先治血，血活风自灭"，即寓此义在内。这是痹证的一般情况。由于内在的和外在的各种因素的影响，疾病的证情是不断变化的，实与虚，寒与热，表与里，阴与阳都可在一定的条件下互相转化。就谈此患吧，其病有邪实的一面，但又有虚的一面。严用和在谈到痹证的发病时说，"皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也"。（（济生方））张介宾更强调"惟气血不足，故风寒得以入之"。（（景岳全书））周学海则主要从正气不足的角度讲，"凡人之身，卫气不到则冷，荣气不到则枯，宗气不到则痿痹不用"。（（读医随笔））此其一也。第二，"初病多实，久病多虚"，这是许多疾病发生发展的一般规律。痹证也不例外。当初病之时，由于疾病主要表现为邪实的一面，而通过治疗或疾病本身的变化，邪实渐渐减少，而正虚的表现便逐渐突出。此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛为主症，可后来渐致腰膝酸软无力，不耐久立久行，全身虚乏无力，倦怠；动则心悸、汗出；以至后来典型的阴血虚亏，燥热内生之象。第三，药物的作用。"药性皆偏"。每种药物都不例外，既有治病的一面，又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲，这类药物大抵以辛温（热）燥烈通窜者为主。它可以通畅经络，宣畅气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服，必然会产生耗散气血、灼伤阴液，使气血不足，阴液亏少，肝肾损伤，筋骨痿弱的后果。因而痹证至于后期，其诸多症状，往往已经不是邪气痹阻而致，却多半是自身气血阴阳失调（或因病久之变化，或因药物之作用）而致。这些失调，多以偏虚为主。因而治疗本患所用之方药，是以调补阴阳气血之失调为主的，而未用常用的治疗痹证的药物。
医生乙治疗本患的几张处方，药物的变化有无规律？为何要这样加减？
老师：前面讲过，患者后期之临床症状，主要是气血不足，阴阳两虚。气血不足应重在调补中焦脾胃，使脾胃之气健旺，能纳能化则气血渐生；阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而肝主筋，患者腰膝酸软无力，不耐久立久行，以及阴部冷湿，性欲减退，阳举不坚，夜尿频多等，皆系肝肾不足，筋骨痿弱，阴阳两虚之证。虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况下，则应先予滋阴，免使补益阳气之时而火热更盛，更伤阴液。可是此时之热并非实热内炽，而是由于辛热燥烈行散之品过于应用，伤耗阴液而至之燥热，所以不能用苦寒之品，恐苦寒化燥伤钥而败胄，只宜用寒凉柔润之药，使津液生而虚火降，胃阴复而胃用行。于是食欲旺盛而谷气增，精微化而气血之生有本，阴阳之复有望。且胃阴一复则约力也易运化，可免虚不受补之虞。当此目的达到后，则适当地减去一些寒凉降火之品，如玄参、麦冬。加入益养血气之味，如人参、枸杞子、当归、黄芪等。用药之后，见其气血虚衰诸症稍有起色，而虚热之症未生，故又相机加入补肝肾，强筋骨，助阳气之品，如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿叶等药。在用上药后，并未出现燥热津伤之症，而阳阴气血之虚象逐渐好转，才在最后的丸剂中又加入白术、茯苓等燥湿健脾之药，以增五脏六腑，气血津液生化之本。另外，在整个治疗过程中，始终用了寄生、川断、牛膝等。因这3味药，药性平和，既能补肝肾，强筋骨，而又无燥热助火、寒凉伤阳之弊。且寄生又能养血祛风，川断、牛膝又能活血通络，对于由痹症而渐出现肝肾不足、筋骨酸软疼痛者，正合其宜。使补中有通，则补而不滞；通中有补则行而不伤。其他如鸡血藤、巴戟天、羊藿叶等药的选择也注意了其各自的特点。鸡血藤可补血活血而祛风湿、舒筋脉；巴戟天补肾阳而强筋骨，其性温而不燥热；羊藿叶虽性较温热，易于动火，能祛寒湿而宣通不滞，且其用量不大，而又伍以地、芍等凉润之品，则阴阳并补，相得益彰。在应用诸多补药之时，只选用1味理气行滞，辛温健胃兼能活血通痹之姜黄，而未用其他理气之品，恐其化燥伤阴也。